In de afgelopen jaren is de obsessieve compulsieve stoornis (OCS) uitgebreid onderzocht. Hoewel onder andere bekend is dat de lifetime-prevalentie van OCS op zo’n 2,3% ligt en verschillende OCS categorieën zoals besmettingsvrees onder de loep zijn genomen, blijft kennis over sommige categorieën in het OCS continuüm achter. Dit geldt bijvoorbeeld voor atypische seksuele obsessies in de taboesfeer en met name het ervaren van pedofiele obsessies. Door inhoudelijke obsessie-overeenkomsten kunnen behandelaren pedofiele-OCS (P-OCS) bovendien verwarren met een pedofiele stoornis. Bonagura en collega’s geven praktische aandachtspunten voor de klinische praktijk om het onderscheid helder te krijgen.
Maar liefst 20 tot 30 procent van de patiënten met OCS heeft primair last van atypische seksuele obsessies. Een fors percentage, terwijl maar weinig professionals bekend zijn met dit type OCS. Dat blijkt ook wel uit een onderzoek onder 2550 leden van de American Psychological Association (APA) aan wie een aantal OCS vignettes werd voorgelegd. Maar liefst 42 procent van de leden diagnosticeerde pedofiele OCS (P-OCS, OCS met pedofiele obsessies) ten onrechte als een pedofiele stoornis. De negatieve sociale gevolgen van een onterechte pedofiele stoornis laten zich raden en kunnen bovendien leiden tot verregaande juridische complicaties. Hoog tijd om de stand van zaken op te maken rondom het onderscheid tussen P-OCS en een pedofiele stoornis.
Egosyntoon versus egodystoon
Volgens de definitie van APA heeft iemand met OCS last van obsessies, compulsies of beide. Voor mensen met P-OCS kunnen de obsessies bestaan uit gedachten aan kinderen in seksuele situaties. Het checken van eigen lichaamssignalen bij het denken aan kinderen en/of de omgang met kinderen kan bijvoorbeeld een P-OCS compulsie zijn.
Dat ligt anders bij een pedofiele stoornis. Een pedofiele stoornis kent drie (APA) criteria: 1. De aanwezigheid van een parafiele interesse in pre-puberale kinderen; 2. Deze interesse heeft stress, beperkingen in dagelijks functioneren en mogelijk schade bij anderen tot gevolg; 3. De persoon waar het om gaat moet minstens 16 jaar zijn en meer dan 5 jaar ouder dan het kind of kinderen uit criterium 1.
Hoewel de criteria van P-OCS en een pedofiele stoornis dus best verschillend zijn blijkt de presentatie aan de oppervlakte vaak hetzelfde, namelijk gedachten of obsessies over kinderen met seksuele lading. Een belangrijk verschil is echter de mate waarin obsessies als egosyntoon (passend bij het zelfbeeld) of egodystoon (in conflict met het zelfbeeld) worden ervaren. In P-OCS worden obsessies als egodystoon ervaren, terwijl parafiele gedachten bij een pedofiele stoornis als egosyntoon worden ervaren en voor seksuele opwinding kunnen zorgen. Ook het erop volgende gedrag verschilt: waar mensen met P-OCS over het algemeen geneigd zijn stimuli die seksuele gevoelens zouden kunnen oproepen uit de weg te gaan, zoekt iemand met een pedofiele stoornis die eerder op.
Onder de oppervlakte
Om obsessies en compulsies als behandelaar correct te categoriseren zijn er verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten en interviews beschikbaar. Helaas brengen die de onderscheidende factoren vaak niet in kaart. In een poging behandelaren van handvatten te voorzien en een complete beoordeling mogelijk te maken, noemen Bonagura en collega’s OCS vijf aandachtspunten:
- Beoordeel de kenmerken van de obsessies: zijn deze egodystoon (roepen ze angst op) of egosyntoon (zorgen ze voor positieve sensaties)?
- Beoordeel dit ook voor compulsies. Als deze zijn gericht op vermindering van angst (zoals het checken van eigen lichaamssignalen), dan past dit bij P-OCS compulsies.
- Bepaal de functie van het (mogelijke) vermijdingsgedrag: bij een pedofiele stoornis is vermijdingsgedrag vaker gericht op het voorkomen van seksuele opwinding of het voorkomen van leed bij kinderen. Bij P-OCS gaat het vooral over het vermijden van de angst die de obsessies veroorzaken.
- Beoordeel de reactie van de patiënt op een vraag over de seksuele interesse om na te gaan of de patiënt daadwerkelijk zou genieten van seksuele interactie met een kind. Bijvoorbeeld met een vraag als: ‘Zijn kinderen onderdeel van uw seksuele fantasieën?’
- Combineer tenslotte de resultaten van voorgaande beoordelingen voor een differentiële diagnose.
Praktijk en toekomst
Momenteel is CGT en exposure en respons preventie (ERP) de gouden standaard voor alle vormen van OCS. Bij een pedofiele stoornis wordt daarentegen ingezet op seksuele impulscontrole en ontwijking. Het spreekt voor zich dat een verkeerde diagnose en daaropvolgende behandeling nadelige gevolgen kan hebben. In het geval van een pedofiele stoornis kan ERP juist voor een verergering van klachten zorgen, omdat de patiënt wordt blootgesteld aan seksuele stimuli die het verlangen juist aanwakkeren. Anderzijds zorgt een aanpak gericht op impulscontrole en ontwijking er bij patiënten met P-OCS juist voor dat hun angst en vermijdingsgedrag bevestigd en versterkt wordt.
Volgens Bonagura en collega’s is er meer onderzoek nodig over beide stoornissen en hun onderscheid om kennis te vergroten en correcte diagnoses te bevorderen. Ze wijzen er bovendien op dat er voldoende kennis is over risicofactoren voor de ontwikkeling van OCS en een pedofiele stoornis, maar dat onderzoeken naar de risicofactoren voor P-OCS ontbreken. Bovendien staan in P-OCS obsessies over pre-puberale kinderen centraal, maar uit onderzoek zal moeten blijken of oudere kinderen ook onderdeel kunnen zijn van obsessies en compulsies van patiënten met P-OCS.
Bron
- Bonagura, A., Abrams, D. & Teller, J. Diagnostic Differential Between Pedophilic-OCS and Pedophilic Disorder: An Illustration with Two Vignettes. Arch Sex Behav 51, 2359–2368 (2022). https://doi.org/10.1007/s10508-021-02273-5
