In de Verenigde Staten heeft de Cognitive Behavioral Couples Therapy (CBCT) als relatietherapievorm veel naamsbekendheid en aanhang onder behandelaars. In Nederland is deze bekendheid minder wijdverbreid. Eerder sprak Maria Bekendam, kennisredacteur bij de VGCt, in het kader van de relatietherapiereeks met Integrative Behavioral Couples Therapy (IBCT) grondlegger Andrew Christensen. Hoewel er natuurlijk overeenkomsten zijn met IBCT, hebben CBCT-grondleggers Donald Baucom en Norman Epstein zo hun eigen ideeën en visies over effectieve en waardevolle relatietherapie. Waar ligt de basis van relatieproblematiek bekeken door een CBCT-lens en wat is de focus voor de toekomst? Maria vroeg het hen.
Ruim veertig jaar geleden raakten Baucom en Epstein met elkaar aan de praat tijdens een wetenschappelijk congres. Baucom beschrijft hun eerste ontmoeting gekscherend als ‘academische liefde op het eerste gezicht’. Epstein was destijds al geruime tijd bezig met onderzoek naar communicatie binnen relaties, maar werd zich steeds bewuster van de beperkingen van die eenzijdige gedragsfocus. Met zijn kennis over cognities en cognitieve therapie was het zijn doel een brug te slaan tussen gedrag en interne beleving. Rond dezelfde tijd was Baucom zich met een medestudent (niemand minder dan Neil Jacobson, een andere pionier in het vakgebied) aan het verdiepen in relatietherapie met een gedragstherapeutische focus. Toch miste hij hierin de aandacht voor iemands interne belevingen, emoties en cognities. Hij besloot zich te verdiepen in het werk van Aaron Beck, de grondlegger van de cognitieve gedragstherapie. Toen de beide heren elkaar ontmoetten op het congres, vonden ze elkaar direct in hun streven om cognities, emoties en gedrag te integreren om zo relatieproblematiek beter te begrijpen en te behandelen. De basis voor een jarenlange samenwerking was gelegd. In 1990 brachten ze samen hun eerste handboek uit: ‘Cognitive Behavioral Couples Therapy¹² ’.
De bubbel doorbreken
Dat cognities, gedrag en emoties elkaar beïnvloeden, ook in de interactie tussen twee mensen, is vandaag de dag duidelijk. Baucom vat de dynamiek in de behandeling samen: “Je kunt iemands emoties bijvoorbeeld veranderen door zijn gedrag en cognities te veranderen. Maar dat geldt natuurlijk voor elk van die factoren. Dus telkens ga je na: op welke van de drie factoren gaan we tijdens behandeling ingrijpen?”
Tot zover de basis. Op welke manier hebben Epstein en Baucom CBCT ontwikkeld tot wat het hedendaags is? Dat hebben ze onder andere gedaan door het ecologische raamwerk van Bronfenbrenner³ erbij te betrekken. Ze realiseerden zich namelijk al snel dat een mens, en dus ook twee partners, niet in een vacuüm leeft en dat de fysieke en sociale omgeving op allerlei manieren invloed kan hebben. Aanvankelijk lag de focus vooral op de interactie tussen de twee individuen. Niet onbelangrijk, maar er is meer: “Mensen verschillen van elkaar. Sommige mensen plannen bijvoorbeeld graag alles vooruit, anderen houden van spontaniteit. Waar sommigen van intimiteit houden, hebben anderen daar minder behoefte aan. Tegenwoordig is er bovendien toenemende aandacht voor minderheden, denk aan homoseksuele stellen, stellen uit verschillende culturen en etnische en religieuze achtergronden. Het is je taak als behandelaar om te begrijpen hoe partners met elkaar interacteren als een stel en daarvoor dien je ook de context te begrijpen waar ze zich in bevinden, het ecologische aspect. Daarbinnen bestaan dan weer ieders individuele cognities, gedrag en emoties”, vat Baucom samen. Epstein vult aan: “In relatietherapie is het makkelijk om je te focussen op wat er zich voordoet in de behandelkamer, maar de bredere context waarin relatieproblemen zich afspelen is cruciaal. Denk aan een chronisch zieke ouder van een van de partners. Problemen op het werk. Dat kan een enorme impact hebben”.
Welke rol speelt de behandelaar om dit alles in goede banen te leiden? Baucom ziet zichzelf voornamelijk als een relatie-wetenschapper: “Wij hebben kennis over de werking van relaties en we delen onze kennis met stellen in de behandelkamer. Maar: de cliënten zijn zélf de experts binnen hun relatie. Ik zeg altijd: wij zijn onderlegd in de theoretische principes, jullie zijn onderlegd in jullie eigen relatie. En door samen te werken, proberen we de kennis toe te passen en te integreren in de relatiedynamiek.” De twee heren zijn het met elkaar eens dat CBCT, vergeleken met andere behandelvormen, meer gestructureerd is opgezet. Baucom vult aan: “Maar daar is een reden voor. Stellen in een disfunctionele relatie zitten vaak vast in een negatieve cyclus van interactiepatronen. Door structuur aan te brengen, kun je tijdens de sessies onderscheid maken tussen de inhoud en het proces. Stellen worden vaak in beslag genomen door wat ze inhoudelijk tegen elkaar zeggen en verwaarlozen daarbij het proces. Dus ze onderbreken elkaar en ze verheffen hun stem, wat leidt tot escalatie.” Epstein valt bij: “De therapeutische relatie is dan heel belangrijk. Als wij als behandelaars empathie tonen voor beide partners, bereik je daarmee ten eerste dat dat ze zich veilig en begrepen voelen in de behandelkamer. Ten tweede leer je ze hoe je naar elkaar kunt luisteren, doordat ze dat van ons ‘afkijken’. Daarin zit ook weer het vaardigheden-aspect en de rol van coach en leraar die de CBCT-therapeut aanneemt.”
Emoties zijn zo irrationeel nog niet
Epstein brengt al snel ter sprake dat hij niet helemaal tevreden is over CBCT als naam voor de behandelvorm. Gezien het belang van emoties, had hij een verwijzing ernaar in de naam waardevol gevonden. Na ruim 36 jaar verbonden te zijn geweest aan de University of Maryland focust Epstein, inmiddels met emeritaat maar nog zeer actief in het veld, zich onder andere op agressie en geweld binnen relaties. Recent onderzoek aan de University of North Carolina, waar Baucom tot op heden werkzaam is, is steeds meer gefocust op interpersoonlijke emotieregulatie. In samenwerking met Britse collega’s schreef hij recentelijk een handboek over de toepassing van CBCT bij depressie4. Baucom: “Het begint al in de kindertijd. Baby’s hebben uiteraard zeer beperkte emotieregulatievaardigheden. Ouders raken snel ingesteld op de verschillende manieren van huilen van hun baby en ze reageren daarop. Op die manier ondersteunen ze de baby in de prille emotieregulatie. De algemene aanname is dat we, naarmate we ouder worden, dat reguleren zelf moeten kunnen. Onderzoek laat echter zien dat dat maar een deel van het verhaal is. Ook als volwassene weet je tot wie je je kunt wenden om je emoties te reguleren en partners spelen hierbij een cruciale rol. Natuurlijk moet je tot op zekere hoogte ook je eigen emoties reguleren, maar als je dat helemáál alleen moet doen, heb je een probleem. Als een van de partners binnen een gezonde relatie ergens mee zit en de emoties lopen hoog op, dan kan de andere partner troost en begrip bieden en op die manier het niveau van de emoties omlaag brengen. Disfunctionele stellen hebben hier echter veel moeite mee”. Baucom onderstreept dan ook het belang van het samenbrengen van cognities en emoties: “In mijn behandelkamer tref ik soms een intellectueel stel dat emoties als minderwaardig beschouwt. In mijn optiek zijn emoties juist een verrijking van het leven. Je bent toch ook niet bij elkaar gekomen omdat je elkaar slechts cognitief zo interessant vond? Als elkaars emoties worden weggewuifd omdat logica alles zou moeten bepalen, dan moeten we in de behandelkamer met die overtuiging aan de slag.”
Goed, beter, best?
Met alle relevante kennis over emoties is het volgens de twee CBCT-grondleggers des te belangrijker om de bijdrage van andere behandelmodellen aan CBCT te erkennen. Ze noemen bijvoorbeeld Emotion Focused Therapy (EFT), dat veel heeft betekend als het gaat over het begrijpen van emoties. In Nederland heeft EFT veel aanhang en bekendheid onder relatietherapeuten. Baucom is voorzichtig als het op onderling vergelijken aankomt: “Wat we vooral niet willen, is verzanden in competitiedrang tussen de theoretische modellen. Als we kijken naar de literatuur, zien we dat er voor zowel CBCT als IBCT en EFT sterke evidentie is voor het behandelen van relatieproblemen5. Er is geen sprake van een ‘superieure’ behandelvorm. Als we CBCT vergelijken met bijvoorbeeld IBCT, dan zijn er veel overeenkomsten. Bij beide is er aandacht voor de subjectieve ervaring; bij IBCT ligt de focus op acceptatie en in CBCT meer op cognities en emoties. Binnen CBCT leggen we meer nadruk op vaardigheidstraining dan binnen IBCT. Wat we echter nog niet weten, is wat het beste werkt voor welke stellen. Het zou erg interessant zijn om te weten dat een bepaald stel het beter zou doen bij de ene behandelvorm dan bij de andere. Dat soort onderzoek is nodig.”
Werk aan de winkel
Natuurlijk heeft het CBCT-duo ook duidelijke ideeën over de focus voor de nieuwe generatie CBCT’ers en onderzoekers. Epstein ziet graag dat er meer aandacht komt voor de toepassing van CBCT in verschillende culturen omdat deze relatietherapievorm zich niet altijd makkelijk vertaalt. “Ik heb veel samengewerkt met onderzoekers uit Aziatische landen zoals China, Japan en Korea. In de Westerse cultuur is de assumptie dat open communicatie iets positiefs is. Maar in veel Aziatische landen wordt openlijk uitdrukken hoe je je voelt lang niet altijd als gepast gezien. Het kan bijvoorbeeld leiden tot gezichtsverlies. Binnen ons model moeten we zeker gevoeliger zijn voor tradities en gevoelens uit andere culturen.” In het verlengde hiervan wil Baucom meer oog voor bepaalde soort partners. “Denk bijvoorbeeld aan homoseksuele stellen: welke problemen komen zij tegen die heteroseksuele stellen niet raken? Ook ben ik sinds kort bezig met gezondheidsproblemen binnen relaties. Het ondersteunen en leren omgaan met emoties wanneer een partner kanker heeft, bijvoorbeeld. Ons CBCT-model is goed toepasbaar, maar je moet je als behandelaar aanpassen aan de situatie en begrijpen wat noodzakelijk is voor het stel om met de ziekte om te gaan. Ik hoop vooral dat komende generaties behandelaars en onderzoekers zichzelf blijven uitdagen en zich realiseren: dit model werkt goed in de behandelkamer, maar het kan beter, wat missen we nog? Dat is de taak van elke nieuwe generatie!”
1. Epstein, N.B., & Baucom, D. H. (2002). Enhanced cognitive behavioral therapy for couples. Washington, DC: American Psychological Association
2. Baucom, D.H., Epstein, N.B., Fischer, M. S., Kirby, J.S., & LaTaillade, J.J. (2023). Cognitive-behavioral couple therapy. In, J. L. Lebow, & D. K. Snyder (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (6th ed.) (pp. 53-78). New York, NY: Guilford Press.
3. Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.
4.Baucom, D.H., Fischer, M.S., Corrie, S., Worrell, M., & Boeding, S.E. (2020). Treating relationship distress and psychopathology in couples: A cognitive-behavioural approach. London, UK: Routledge.
5.Lebow, J., & Snyder, D. K. (2022). Couple therapy in the 2020s: Current status and emerging developments. Family Process, 61, 1359-1385.
