In de geschiedenis van de exposuretherapie zijn verschillende werkingsmechanismen voorgesteld, ofwel verklaringen hoe exposure zijn effect teweegbrengt. Symptomen zouden bijvoorbeeld afnemen door reciproke inhibitie, door habituatie, of door desintegratie van een angstnetwerk. Maar een decennium aan empirisch onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat de werking van exposure hierdoor niet adequaat wordt verklaard.
Auteur: Saskia Mulder
De zoektocht naar werkende mechanismen
Marleen Rijkeboer en Marcel van den Hout schreven in al 2014 een artikel voor gedragstherapie waarin zij de ontwikkeling van de theorie over exposure beschreven. Nu, vier jaar later, lijkt het de VGCt belangrijk om deze inzichten opnieuw onder de aandacht te brengen.
Reciproke inhibitie
Volgens de hypothese van reciproke inhibitie was het nodig om mensen een aan angst antagonistische respons te leren, zoals ontspanning. Deze ontspanning zou onverenigbaar zijn met angst. Wanneer mensen tijdens exposureoefeningen herhaaldelijk de ontspanning konden vasthouden zou geleidelijk aan de pathologische associatie van de CS met angst doorbroken raken. Onderzoek toonde echter aan dat exposure met ontspanning even goed werkte als zonder ontspanning. Sterker nog, zelfs overspoeld raken met angst, zoals bij flooding, werkt. Dat zou volgens de hypothese van reciproke inhibitie niet het geval mogen zijn.
Habituatie
Lang werd gedacht dat habituatie (wennen aan de angstrespons, waardoor deze afneemt) van essentieel belang was voor de effectiviteit van exposure. Men moest zolang mogelijk in de gevreesde situatie blijven (ook wel prolonged exposure genoemd), totdat de angst geheel was gedaald. Rijkeboer en Van den Hout beschrijven echter studies die dit tegenspreken.
In een van de studies werden twee condities met elkaar vergeleken. In de eerste conditie moesten patiënten net zolang in de gevreesde situatie blijven totdat de angst was gedaald. In de tweede conditie mochten patiënten de situatie verlaten wanneer de angst voor hen te hoog werd, en mochten zij de situatie opnieuw ingaan als ze wat tot rust waren gekomen. In beide condities profiteerden de deelnemers evenveel van de exposure. Daaruit bleek dat in de situatie blijven tot de angst daalt, niet noodzakelijk is.
Desintegratie angstnetwerk
Daarnaast was er de hypothese dat exposure werkt omdat hierdoor het angstnetwerk gedesintegreerd raakt. Idee was dat tijdens exposure dit angstnetwerk goed geactiveerd moet worden, wat zou blijken uit een hoge angst. Als tijdens deze hoge angst vermijding uitbleef, zoals tijdens een exposuresessie, en de gevreesde betekenis van de stimulus onjuist bleek, zou het angstnetwerk coherentie verliezen. De oorspronkelijke associatie zou dan langzaam vervangen worden door een nieuwe, meer realistische associatie. Deze hypothese werd ook ontkracht door verschillende onderzoeken. Zo blijkt een hoge mate van initiële angst geen voorspellende waarde te hebben voor het effect van de behandeling.
Het meest recent onderzochte werkingsmechanisme
Wat zou dan wel een verklaring voor de werking van exposure kunnen zijn? Bij angst is een bepaalde situatie of stimulus (CS) een voorspeller geworden van een gevreesde situatie (US). De voorspellende relatie tussen CS en US neemt bij mensen vaak de vorm aan van een als-danredenering (als ik een fout maak dan word ik afgewezen). Onderzoeken laten zien dat door exposure een CS->US-associatie niet wordt afgeleerd, maar dat er een nieuwe associatie wordt bijgeleerd (CS->geen US). De CS wordt in feite ambigu, want heeft nu twee betekenissen: één onveilige en één veilige. Exposure is effectief wanneer de nieuwe associatie (ofwel de veilige betekenis van de CS) sterker en toegankelijker wordt dan de oude associatie (er is dus geen sprake van vervanging, maar van inhibitie).
Contextgebonden
Gebleken is dat deze nieuwe betekenis van de CS (CS leidt niet tot US) erg contextgebonden is. Het hangt van de context af welke betekenis van de CS wordt geactiveerd. De veilige betekenis wordt alleen geactiveerd in de (bewuste en onbewuste) context waarin deze is geleerd (zie Rijkeboer & Van den Hout voor een uitgebreide uitleg). Ongeveer 50% van de patiënten beleeft na een exposuretherapie een terugval. Dit zou verklaard kunnen worden door deze contextgebondenheid. Wanneer exposure niet plaatsheeft in verschillende contexten, kan de patiënt hetgeen geleerd is tijdens de therapie (de veilige betekenis van de CS) niet generaliseren naar het dagelijks leven.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Wat kunnen we uit deze theoretische lessen leren? Wat is belangrijk voor de klinische praktijk en voor de cgt-er die exposure uitvoert?
- Achterhaal de centrale als-danverwachting (de CS-US-relatie). Houd in gedachten dat het dus niet zo is dat de cliënt de associatie tussen situatie en gevreesde consequentie verliest, maar dat er een nieuwe associatie bijkomt (de veilige betekenis van de CS) en dat het doel van de exposure is deze nieuwe associatie zo sterk mogelijk, sterker dan de oude associatie, te maken.
- Registreer de geloofwaardigheid van de als-danverwachting in plaats van het angstniveau.
- Houd korte exposureoefeningen aan. Het is niet nodig cliënten lang in een angstopwekkende situatie te houden.
- Disconfirmatie van de (CS-US-relatie) is van essentieel belang. Voer de exposure daarom bij voorkeur uit in de vorm van een gedragsexperiment. Een angsthiërarchie is hiervoor waarschijnlijk niet noodzakelijk.
- Houd rekening met het belang van de context. Dat wil zeggen voer de exposure-oefeningen uit in veel verschillende interne en externe contexten. Dit vergroot het aantal ankerpunten en verkleint de kans op terugval.
- Zorg ervoor dat je meegaat met de cliënten om in de verschillende contexten te oefenen. Zorg er daarnaast voor dat de cliënt zelf oefent om te voorkomen dat je als therapeut zelf een context cue wordt.
- Zorg voor een variatie in angstniveaus. Dit leert cliënten dat ze de confrontatie met de CS onder allerlei angstniveaus aan kunnen, zonder de gevreesde consequenties. Hierdoor wordt het ophalen van de veilige betekenis van de CS in het dagelijks leven makkelijker.
- Het maakt niet uit of de angstopbouw in de exposureoefeningen gradueel of random is.
- Maak een goede afweging of veiligheidsgedrag in de specifieke situatie van de cliënt de disconfirmatie van de CS->US-relatie tegengaat.
Met dank aan Marleen Rijkeboer en Marcel van den Hout. Dit artikel is een samenvatting van hun artikel uit 2014.
