Niemand ontkomt eraan: het ervaren van ongewenste of schokkende gebeurtenissen in het leven. Sommige (life) events maken permanent indruk, zijn lastig te verwerken en kunnen achterblijven als ongenode gast. Wat weer kan resulteren in psychische problemen, zoals angst. Toch is het mogelijk angst onder ogen te komen en dat angstgevoel succesvol te neutraliseren. Tijdens een exposuresessie worden patiënten, al dan niet onder begeleiding van een therapeut, geconfronteerd met stimuli, situaties of herinneringen die angst uitlokken. Maar exposure lijkt niet alleen toepasbaar te zijn bij angstgerelateerde klachten, zegt Dirk Hermans. De afgelopen twintig jaar verwierf hij als hoogleraar, onderzoeker, therapeut en specialist op het gebied van exposure een belangrijk inzicht: deze behandelvorm is breder in te zetten bij verschillende soorten psychische klachten.
Je werkt al bijna dertig jaar met exposuretechnieken. Wat weten we over deze methode en wat zijn de belangrijkste opvattingen hierover?
“Exposure is gebaseerd op principes van klassieke conditionering; het leren van angst en het wegnemen van angst is een leerproces. Angst is doorgaans niet aangeboren, maar aangeleerd. Voor de meeste mensen geldt dat als ze ergens angstig van worden, dat komt doordat ze in een bepaalde context negatieve dingen hebben meegemaakt of geobserveerd; denk aan vast komen te zitten in de lift, sociale afwijzing door leeftijdsgenoten, een traumatisch ongeval of misbruiksituaties. Een lift die voorheen neutraal was, krijgt een beangstigende betekenis. De hond die je gebeten heeft, ga je vermijden. Ik heb bijna dertig jaar gespendeerd aan onderzoek naar wat wij extinctie noemen, de uitdoving van dat angstgevoel. Als je een mens herhaaldelijk confronteert met datgene waarvoor iemand bang is, en het gevreesde niet plaats heeft – de hond bijt niet – dan ontstaat er verwachtingsdiscrepantie. De vrees dooft uit. In het laboratorium werkten we reeds dertig jaar geleden met uitgebreide studies om dit mechanisme van extinctie goed te kunnen bestuderen. Wij waren toen haast alleen in Europa. Inmiddels wordt extinctie in tientallen labs over de hele wereld bestudeerd. Exposure is van alle therapeutische interventies wellicht het best onderzocht. We weten heel goed hoe de mechanismen van exposure en extinctie werken, tot op het niveau van de hersenstofjes die betrokken zijn.”
Wat trekt je zo aan in deze behandelvorm?
“Exposure is een behapbare techniek die relatief eenvoudig uit te leggen is en waar je onder supervisie relatief snel mee aan de slag kunt gaan. Tegelijkertijd is het een ambacht waarin je levenslang kunt blijven bijleren. Ik vind het prettig dat de techniek niet complex is en ik houd van de krachtige eenvoud van exposure. Het is een van de weinige technieken waar je verandering bij de patiënt voor je ogen kan zien gebeuren. Als therapeut zie je vaak meteen effect van interventies. Een goede exposuresessie waarbij iemand grote stappen durft te maken, is een feest. Het is mooi om de kracht en moed van mensen te zien die een situatie betreden waar ze zó angstig voor zijn en zich daar dan met succes doorheen worstelen.”
Hoe pak je in-vivo-exposure aan?
“Dat is per client anders. Ik start met een grondige analyse en neem de tijd om heel precies na te gaan wat het nu net is waar iemand bang voor is. Wat verwacht iemand dat er gaat gebeuren? Van een sociaal angstige jongvolwassene wil ik precies weten in welke sociale situaties de angst er is en in welke situaties het beter gaat. Wat maakt de ene situatie moeilijk en die andere niet? Ik ga op zoek naar de cruciale excitatorische stimuli, de écht heel moeilijke situaties. Wanneer we dat goed begrepen hebben, dan start ik relatief snel met de exposure. Ik stel dat niet uit; voor de cliënt zou het heel moeilijk zijn als ik zou zeggen: ‘We zien elkaar over twee weken terug en dan beginnen we aan de exposure.’ Dan slapen mensen twee weken niet. Vanaf het moment dat het kan, probeer ik al kleine oefeningen te doen. Iets waarvan ik denk dat het iemand gaat lukken. Als dat gelukt is, dan kan ik iemand daarvoor belonen en bekrachtigen en dan gaan mensen met een nieuwe moraal naar huis. Als het kan, neem ik graag ruim de tijd voor exposure. Ik doe veel therapist-assisted exposure. Dat wil zeggen dat ik de exposure meedoe, in plaats van voor te schrijven. Ik doe de dingen ook voor, daar leren mensen ook van. Mijn ervaring is dat je veel makkelijker grote stappen kan zetten als je de exposure samen met een cliënt doet.”
Hoe zit dat met de grenzen van deze behandelmethode; wat doe je wel en wat niet en verschilt dat per cliënt?
“Er zijn bepaalde exclusiecriteria. Een grote suïcidale dreiging bij een client is bijvoorbeeld in de meeste gevallen een absolute no go om exposure te doen. En je doet bijvoorbeeld best geen hyperventilatie-exposure bij iemand met ernstige ademhalingsproblemen. Maar eigenlijk zijn er weinig exclusiecriteria voor exposure.”
“ EXPOSURE IS GEWOON DEEL VAN HET LEVEN”
Hoe ver mag je – volgens jou – gaan met exposure? Ga je bij wijze van spreken iemand daadwerkelijk het mes op de keel zetten om de traumatische ervaring van de overval te simuleren?
“Het belangrijkste vind ik dat mensen altijd zelf het gevoel moeten hebben dat ze keuzes maken. Dat is een van de vaardigheden van de exposuretherapeut; dat cliënten voldoende vooruit worden geduwd en toch het gevoel hebben dat zelf te hebben gedaan. Je mag mensen niet forceren om over hun grenzen heen te gaan, want dan hebben ze het idee niet meer dat het hun eigen keuze is geweest en schrijven ze het succes van de behandeling ook niet meer aan zichzelf toe. Om de vraag te beantwoorden of je een simulatie kunt doen waarbij je een mes op iemands keel zet; ik denk dat zoiets in bepaalde omstandigheden een perfecte keuze kan zijn. Dat hangt ook een beetje af van je functie-analyse. In exposure gebeurt er overigens niets dat je niet samen met de cliënt besproken hebt en waar je goedkeuring voor hebt. Voor mij is informed consent een heilig principe van exposure; je informeert je cliënt over wat de volgende stap kan zijn en hebt toestemming om die stap te nemen. En daarbij ga je niet over de grens van een cliënt. Natuurlijk moet je vooruit duwen, en blijven duwen. In de media zie je weleens extreme voorbeelden. Maar over het algemeen merk ik dat behandelaren exposure veel te voorzichtig toepassen. Ze geven dan veel te veel geruststelling. Die voorzichtigheid vind ik zorgelijk.”
Als exposure schoorvoetend wordt ingezet, brengt dat dan meer schade met zich mee dan dat het ondersteunend werkt?
“Het gebeurt regelmatig dat cliënten vertellen al eens exposure te hebben gehad. Als ik dan doorvraag merk ik vaak dat deze exposure zeer beperkt was. Slechts één sessie soms, waarna men alweer naar andere dingen overging. Of de exposure werd te voorzichtig toegepast. Therapeuten voelen zich vaak buiten hun comfortzone als ze exposure doen. Dat is mijn bezorgdheid als opleider: het is nodig dat we de angst bij de jonge – en ook de ervaren behandelaren – om exposure te doen ernstig nemen. Je kunt niet zeggen ‘je moet het maar gewoon doen’. Er zijn bepaalde opvattingen over exposure; bijvoorbeeld dat het gevaarlijk kan zijn en dat het niet mag onder bepaalde omstandigheden. Het is mede mijn verantwoordelijkheid om als opleider aandacht te geven aan deze angst en voorzichtigheid bij startende behandelaren.”
Heb je ook je eigen angsten aangepakt?
“Absoluut! Ik heb ooit een tunnelfobie ontwikkeld – ik durfde niet met een auto door een tunnel te rijden. Die angst begon ook te generaliseren; ook voorbijrijdende vrachtwagens en wegversmallingen werden problematisch. Zo heb ik samen met mijn partner met klamme handen voor de Gotthard-tunnel gestaan en een halfuur overwogen of ik door die 18 km lange tunnel zou gaan rijden. Als goede gedragstherapeut moest ik dat van mezelf maar proberen. En met succes. Ik ben nog andere tunnelexposures blijven doen, maar sindsdien ben ik van mijn angst voor tunnels af.”
Past deze behandelvorm bij de ene therapeut beter dan bij de ander?
“Als je midden op een druk plein ‘flauwvallen’ moet voordoen aan je cliënt, dan moet je je daar op een bepaalde manier wel comfortabel bij voelen. We weten uit onderzoek dat behandelaren die wat angstiger zijn exposure minder vaak inzetten en te voorzichtig zijn. Als therapeut zul je altijd de afweging moeten maken: is dit iets voor mij? Ga ik dit doen? Het is verstandig af te wegen, maar ik denk dat iedereen zijn weg kan vinden hierin. Immers, exposure doen is ook exposure voor de therapeut. Pas die exposureprincipes ook op jezelf toe. Pak je eigen angst aan en zie wat je ervan kan leren. Dat maakt je sterker als behandelaar. Oefen zelf eerst met een spin alvorens je spinnenexposure doet.”
Zijn we het op een bepaalde manier verleerd om moeilijke situaties te (door)voelen en aan te gaan?
“Ik weet niet of we het verleerd zijn. Ik zie jonge mensen dappere keuzes maken en met veel lef allerlei situaties aangaan. Maar sommige mensen zijn geboren in een meer voorzichtige omgeving of hebben zeer bedreigende dingen meegemaakt. Dan kan vermijding op de loer liggen, met alle eventuele gevolgen van dien. De kunst is situaties die je niet prettig vindt wél aan te gaan. Exposure kan in kleine dingen zitten; denk aan een telefoontje plegen waar je tegenop ziet of naar een feestje gaan waar je niemand kent. Exposure is gewoon onderdeel van het leven.”
Hoe ga je om met patiënten die niet ‘willen’? Hoe krijg je hen mee?
“Voor mij is dat, als vader van twee dochters, volgens de metafoor van mijn kinderen leren fietsen. Het is zoeken naar voldoende stimulering en aanmoediging waarbij je – als je kind niet wil – je standvastig kan opstellen om te blijven proberen. Je houdt ze vast aan hun schouder, laat ze even los en dan hebben ze drie meter alleen gereden. Dan is er groot applaus. Mislukt het en vallen ze, dan moedig je hen aan om weer op staan en verder te gaan. Dat is een beetje de sfeer waarin ik exposure toepas – zachtjes blijven duwen en de kleinste overwinningen bekrachtigen – met een duidelijk, niet aflatend doel voor ogen houdend. Tijdens exposure wordt er veel gelachen. Het mag geen serieuze zaak worden om die stapjes vooruit te komen. Ik observeer mijn cliënten nauwgezet en maak een inschatting van wat ik denk dat gaat lukken. Alle succes wordt toegeschreven aan de cliënt. Als het mislukt dan zeg ik: ‘Ik heb me laten gaan in m’n enthousiasme en heb een inschattingsfout gemaakt. Dit had ik nog niet van je mogen vragen, we gaan een stapje terug doen’. Succes hoort bij de cliënt en foutjes zitten bij mij.”
Hoeveel baat hebben patiënten bij deze behandelvorm?
“Het is een zeer effectieve behandelmethode binnen de psychotherapie, omdat je – op relatief eenvoudige wijze – precies ingrijpt waar je moet ingrijpen. Je komt meteen in de kern van waar je moet zijn. Voor mij is dit in veel gevallen de treatment of choice. Mondjesmaat begint men te ontdekken dat angst en vermijding een onderdeel zijn van élke vorm van psychologische problemen – denk aan depressie, eetstoornissen en relatieproblemen. Relatietherapeuten zetten het in als ze koppels vragen ergens over te praten waarover ze het liever niet hebben. Beetje bij beetje beginnen we te begrijpen welke plaats en rol exposure kan hebben bij al die andere vormen van psychopathologie. Daar valt een grote winst te behalen. Exposure is niet een techniek onder de technieken maar een behandelprincipe dat een toepassing mag gaan krijgen ver buiten de angstproblematiek. Mijn hoop is dat dat inzicht onder de gehele gezondheidszorg beter onderwezen gaat worden.”
Dirk Hermans
Dirk Hermans is hoogleraar psychologie aan de KU Leuven. Daarnaast werkt hij als klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut. Hij is ook bekend als auteur van het boek ‘Inleiding in de gedragstherapie’. Tijdens zijn masteropleiding liep hij praktijkstage bij de bekende Vlaamse gedragstherapeut Jaak Beckers. Daar werkte hij onder supervisie voor het eerst met exposure bij cliënten. Hij werd intensief begeleid. Hermans: “Voor elke twee uur therapie kreeg ik een uur supervisie. Jaak was een goede leermeester; elke stap vooruit werd bekrachtigd en gesteund. Als 21-jarige stagiair ontstond hier de liefde voor exposure.”
