Exposure-therapie wordt vaak ingezet wanneer er sprake is van PTSS. Toch blijkt in de praktijk dat het slechts bij de helft van de patiënten werkt. Onderzoeker Benno Roozendaal, neurowetenschapper bij het Radboudumc en het Donders Instituut, vermoedt dat dit wordt veroorzaakt door een verlaagde cortisolrespons in een deel van de patiënten. We vroegen hem naar zijn ideeën.
Laten we makkelijk beginnen. Wat is cortisol en waarom speelt dat zo’n grote rol bij exposure-therapie?
‘Cortisol is een stresshormoon dat effect heeft op het geheugen. Bij PTSS is er sprake van een sterk traumageheugen dat je met exposure-therapie wil onderdrukken. Cortisol doet dat op twee verschillende manieren. Het zorgt enerzijds voor een versterking van de opslag van nieuw geheugen, waardoor je in staat bent om te leren dat je niet bang hoeft te zijn voor een bepaalde situatie. Anderzijds zorgt cortisol ervoor dat traumatische ervaringen minder gemakkelijk opgeroepen worden, waardoor bij traumagevoelige cues minder snel een link gelegd wordt naar de traumatische ervaring. Bij een auto-ongeluk bijvoorbeeld, kun je nare herinneringen hebben wanneer je een autowrak ziet. Door de cortisolreactie wordt het makkelijker om die traumatische herinnering aan het ongeluk te onderdrukken. Cortisol heeft daarmee een tweeledige werking.’
Waarom zou een verlaagde cortisoreactie ervoor zorgen dat exposure-therapie niet werkt?
‘Exposure-therapie zelf is uiteraard een stressvolle ervaring, waarbij normaal gesproken cortisol wordt afgeven. Dat helpt bij het aanleren dat iets eigenlijk veilig is. We weten inmiddels dat het cortisolsysteem bij een groot percentage van patiënten gedysreguleerd is en de cortisolrespons minder sterk is. Je leert dan dus minder snel. We denken dat de therapie daardoor minder effect heeft. In ons onderzoek willen we kijken of we inderdaad kunnen vaststellen dat patiënten met een lage cortisolrespons minder goed reageren op exposure-therapie en of het bij de overige patiënten wel gewoon goed gaat.’
Wat verklaart die verschillen in cortisolrespons bij patiënten met PTSS?
‘Het lijkt erop dat een lage cortisolrespons met name zichtbaar is bij patiënten bij wie sprake is van chronische trauma dat vroeg in de jeugd is ontstaan. Tijdens die eerste jaren wordt de gevoeligheid van het cortisolsysteem bepaald. Maar omdat chronisch trauma zich per definitie gedurende lange tijd voordoet, is het lastig om die kritische periode van het cortisolsysteem vast te stellen’.
Als je idee juist blijkt, moeten we dan allemaal aan de slag met een wattenstaafje om zo’n cortisolrespons te meten?
‘Ik denk dat dat inderdaad het geval kan zijn. We belasten patiënten meer wanneer ze wekenlang of maandenlang therapie krijgen zonder dat het werkt. Dan kunnen we beter eerst onderzoeken of er een dysregulatie is, zodat we kunnen voorspellen welke patiënten goed en minder goed reageren op de therapie. Maar daarvoor moeten we eerst kijken hoe we cortisolresponsiviteit op een betrouwbare manier kunnen meten. Er is namelijk een enorme variatie tussen patiënten.
Momenteel kijken we in onderzoek vooral naar twee uitersten: een groep patiënten met een extreem sterke cortisolrespons en een groep met een extreem zwakke respons. Maar uiteindelijk wil je natuurlijk op individuele patiëntbasis voorspellen of iemand positief reageert op exposure-therapie. Daarvoor moeten we kijken of die voorspelling met één maat te realiseren is of dat we verschillende maten tegelijkertijd nodig hebben om een nauwkeurige voorspelling te doen.’
Dan zou de volgende stap zijn om cortisol toe te dienen aan patiënten bij wie sprake is van een lage cortisolrespons.
‘Ja. Er worden al kleine experimentele studies gedaan bij patiënten met PTSS, maar momenteel wordt er nog geen onderscheid gemaakt in eventuele dysfuncties van het cortisolsysteem. De hele groep patiënten wordt behandeld met cortisol en dat heeft een gunstig effect. Maar het werkt niet bij alle patiënten en voor bepaalde patiënten zou het zelfs mogelijk nadelig kunnen zijn.’
Kleven er dan risico’s aan het gebruik van cortisol?
‘Over het algemeen kunnen we voor deze toepassing hele lage doseringen gebruiken. Dan zitten er waarschijnlijk niet veel grote risico’s aan. Cortisol is een veelgebruikt medicijn bij bijvoorbeeld onstekingen en daar worden veel hogere doseringen gebruikt. Bij die hoge doseringen geeft het wel bijwerkingen. Maar het kan wel zo zijn dat er ook patiënten zijn die een andere dysfunctie hebben dat niet in het cortisolsysteem zit. En die hebben dus helemaal geen baat bij cortisoltoediening. In de toekomst kunnen we misschien meer zicht krijgen op die andere dysfuncties en wellicht is het dan wel nuttig om een andere farmacologische interventie in te zetten’.
Benno Roozendaal is hoogleraar neurowetenschappen bij het Radboudumc en het Donders Instituut. Hij ontving recentelijk een TOP-subsidie van ZonMw voor onderzoek naar de rol van cortisol bij exposure-therapie.
