Focus niet onnodig op de therapeutische alliantie in de behandeling van dwang

Onderzoeker Nadja Wolf aan het woord

door Mieke Ketelaars
6 minuten leestijd

Nadja Wolf doet onderzoek naar manieren om de behandeling van dwang te verbeteren en innoveren. Een van de factoren waar ze naar kijkt is de therapeutische alliantie. Is dat überhaupt een factor waar je je op kan richten op de behandeluitkomst te verbeteren? De VGCt ging met haar in gesprek over haar recente publicatie in Frontiers in Psychiatry.

Als het gaat om therapeutische alliantie hebben we het vaak over de band tussen patiënt en therapeut. Maar in jouw onderzoek hanteer jij een bredere definitie.

“Dat klopt. In de literatuur zie je nog wel eens verschillende definities. Zelf heb ik die van Bordin gebruikt. Die stelt dat de therapeutische alliantie uit drie verschillende domeinen bestaat: de onderlinge overeenstemming tussen patiënt en therapeut over de behandeldoelen, de onderlinge overeenstemming tussen patiënt en therapeut over behandeltaken en de kwaliteit van de band tussen patiënt en therapeut. Volgens die definitie behelst de therapeutische alliantie inderdaad meer dan de band tussen een therapeut en patiënt.”

Onderlinge overeenstemming over doelen…zou je er niet vanuit mogen gaan dat dat een gegeven is?

“Dat zou je wel denken. Maar misschien vindt die afstemming niet altijd even expliciet plaats. Is het doel bijvoorbeeld om te leren omgaan met klachten of ga je daadwerkelijk werken aan klachtreductie. Het is belangrijk om dat van te voren goed te bespreken.”

Bij depressie weten we dat de therapeutische alliantie een rol speelt in de behandeluitkomst. Waarom zou je verwachten dat dat anders is voor dwangklachten?

“Bij depressie weten we inderdaad dat de therapeutische alliantie van invloed is op het behandelresultaat en dan met name de overeenstemming over doelen en taken. Aan de andere kant zien we dat de resultaten in de literatuur vaak van elkaar verschillen. Zeker wanneer er verschillende doelgroepen worden onderzocht. Dat doet vermoeden dat er op stoornisniveau iets gebeurt. En zelf zou ik me ook kunnen voorstellen dat de impact van de therapeutische alliantie bij dwang anders is dan bij depressie. Over het algemeen is dwang chronisch van aard als het onbehandeld blijft. We zien bovendien dat dwangklachten niet zo goed reageren op placebo-behandelingen, terwijl enkele specifieke vormen van therapie juist wel veel effect hebben. Dat zou kunnen betekenen dat zo’n algemene factor als therapeutische alliantie er minder toe doet in de behandeling van dwang dan wanneer je depressie behandelt, waar de spontane remissie iets hoger ligt, er duidelijkere placebo-effecten zijn en er meerdere effectieve behandelvormen zijn. Maar dat is mijn gedachte.”

Wat zijn je bevindingen?

“Onze resultaten laten zien dat de therapeutische relatie vanuit het perspectief van de therapeut op zich van invloed is op behandelresultaat van patiënten met dwangklachten. Hoe sterker die relatie, hoe beter de behandeluitkomst, met name daar waar het gaat om de overeenstemming tussen patiënt en therapeut over de behandeldoelen. Maar dat effect is dusdanig klein dat het klinisch waarschijnlijk helemaal niet zo relevant is. Je hebt een hele sterke toename in de therapeutische alliantie nodig om een klinisch relevante afname van de ernst van je dwangklachten te krijgen. Wat we tegelijkertijd zagen was dat de therapeutische alliantie heel hoog was, dus zo’n hele hoge stijging is bijna niet mogelijk. Dus statistisch significant, ja, maar klinisch relevant? Dat is maar zeer de vraag. En vanuit het patiëntperspectief zien we geen statistisch significant effect.”

Is het dan tijd om de discussie therapeutische relatie versus techniek te beëindigen ten gunste van de laatste?

“Nou, hoewel we vonden dat de therapeutische alliantie geen klinisch relevante impact heeft op het behandelresultaat, zou het wel een belangrijke voorwaarde kunnen zijn voor behandeling. In die zin zou een goede therapeutische alliantie niet voldoende zijn, maar wel noodzakelijk, wil een behandeling kunnen slagen. In ons onderzoek waren er nauwelijks patiënten, een stuk of zes, met een hele slechte therapeutische relatie. Maar die hadden een beduidend slechtere Y-BOCS-score (red. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale) na behandeling. Zo’n zes punten slechter. Dat was niet significant, maar dat zou kunnen komen doordat de groep zo klein was.”

Je hebt voor dit onderzoek verschillende datasets gecombineerd. In hoeverre kan dat je resultaten hebben vertekend?

“Op basis van theoretische principes vonden we het combineren van de twee datasets gerechtvaardigd: het ging in beide gevallen om een wekelijkse geprotocolleerde behandeling voor dwang in gespecialiseerde centra en er is gebruikgemaakt van dezelfde meetinstrumenten op hetzelfde moment in de behandeling. In sensitiviteitsanalyses achteraf hebben we bovendien gekeken of de effecten veranderden wanneer we bepaalde subgroepen uit de analyses verwijderden. Dat was niet het geval.”

Maar in één van de twee datasets waren er zowel  ervaren therapeuten als master-psychologiestudenten.

“Klopt. Ook daar hebben we naar gekeken, met het idee dat de hoeveelheid ervaring nog wel eens uit zou kunnen maken voor het aangaan van een therapeutische relatie. Maar patiënten bleken onervaren therapeuten niet anders te beoordelen dan ervaren therapeuten. Bovendien bleken de resultaten niet anders uit te pakken zonder de studentgroep.”

Wat zou je professionals willen meegeven op basis van jouw onderzoek?

“Ik zou er vooral voor willen pleiten dat therapeuten de door hen gekozen behandeling dusdanig uitvoeren dat er recht wordt gedaan aan de specifieke principes van die behandeling. Dat in de context van een sterke therapeutische alliantie, om het behandelresultaat op die manier te maximaliseren.”

Meer weten over de resultaten? Lees dan haar artikel.

Misschien ook interessant voor jou