ImCT biedt nieuwe kansen

Cgt en bipolaire stoornis wás matige combinatie

door VGCt
12 minuten leestijd

Imagery focused cognitive therapy (ImCT) zou bij bipolaire stoornissen weleens een waardevolle toevoeging kunnen zijn op de standaard CGT-technieken. Karin van den Berg deed onderzoek naar de effectiviteit hiervan en hoorde van patiënten dat in ImCT-behandelingen eindelijk ‘hun taal’ werd gesproken.

Imagery technieken

Metacognitieve imagery

Er wordt afstand gecreëerd tot het beeld. Dat kan onder andere door de perceptuele aspecten van het beeld aan te passen. Het beeld wordt bijvoorbeeld kleiner gemaakt, veranderd in een cartoon of in een ballon gestopt, waarna de ballon wordt doorgeprikt.

Positieve beelden
Er worden positieve, compassievolle beelden gecreëerd die milder zijn voor de patiënt.

Rescripting
Door beelden aan te passen, wordt een andere betekenis aan de beelden gegeven.

Tetris
Tijdens het spelen van het spel Tetris, ziet de patiënt het beeld voor zich. Het beeld wordt daardoor minder levendig.

En die ‘taal’ is dus non-verbaal. Voor mensen met een bipolaire stoornis worden behandelingen doorgaans gebaseerd op protocollen voor een depressie. Er is veel aandacht voor zelfmanagement. Gedachten registreren, de depressie- en maniecirkel herkennen en tegengedachten en -gedrag formuleren; de focus ligt op het verbale. Eigenlijk past dat niet zo goed bij de belevingswereld van iemand die bipolair is, volgens Karin van den Berg. Zij is hoofdonderzoeker van de wetenschappelijke studie ‘Comparing the Effectiveness of Imagery Focused Cognitive Therapy to Group Psychoeducation for Patients with Bipolar Disorder: A case

Series’*. Dat het verbale niet bij de belevingswereld past van mensen met een bipolaire stoornis, blijkt ook uit de vaak tegenvallende resultaten. “CGT zoals die tot nu toe wordt toegepast bij mensen met een bipolaire stoornis is minder effectief dan gewenst1.” Uit onderzoek blijkt dat twintig CGT-sessies net zo effectief zijn als zes sessies psycho-educatie. Ook medicatie – vooral lithium – wordt veel ingezet om bipolaire stoornissen in de hand te houden.

“Maar bij medicatiegebruik zien we eveneens veel terugval en patiënten houden last van stemmingswisselingen tussen episodes door. Er is overeenstemming dat de CGT voor mensen met een bipolaire stoornis verbeterd moet worden. ImCT lijkt een stap in de goede richting.”

Levendige beelden

In het onderzoek van Karin is veel aandacht voor de levendige beelden die gepaard gaan met stemmingswisselingen en angst bij bipolariteit. Iemand met een depressie kan bijvoorbeeld een levendige voorstelling hebben van zichzelf als hij zelfmoord pleegt. Onderzoek laat zien dat bij elke stoornis geldt: hoe ernstiger de psychische klachten, hoe meer problematische beelden een rol spelen2.” Dat beelddenken heeft impact op het verloop van de stoornis. Emily Holmes en collega’s stelden een cognitief model op – specifiek voor bipolaire stoornissen – waarin beelden werken als een ‘emotionele versterker’. In een serie experimenten toonden zij aan dat de non-verbale manier van denken een grotere invloed heeft op de emoties, het gedrag en de aandacht die daar vervolgens naartoe gaat, dan de verbale manier van denken. “En hoe levendiger dat beeld, hoe groter de impact”, zegt Karin. “Het werkt als een vicieuze cirkel; een depressie of manie zorgt voor levendige beelden, dat beïnvloedt het gevoel van iemand, waarna iemand een bepaald gedrag vertoont. Daardoor kan ontregeling ontstaan, waardoor iemand angstiger wordt. Dit zorgt voor een beeld dat nóg levendiger is en zo wordt de problematiek in stand gehouden.”

Microformulering

Het is dus geen gek idee om in behandelingen te focussen op die beelden en de emoties die daarmee gepaard gaan. “Dan kunnen we stemmingswisselingen aanpakken. Niet alleen in perioden van depressie, maar ook tussen die perioden in. In die tussenperioden is immers ook sprake van schommelingen in emoties.” Karin gebruikt het protocol van Holmes e.a., waarin veel aandacht is voor microformulering. Maar liefst vier sessies worden eraan besteed. Karin legt uit: “Welke beelden heeft iemand? Hoeveel zijn dat er? Welk beeld is het krachtigste en levendigste? Waarom is dat beeld zo krachtig? Wat voelt de patiënt als dat beeld opkomt? En uiteindelijk: welke rol speelt het beeld in de stemmingswisselingen en angst? Als behandelaar wil je alle details weten van het beeld dat de patiënt voor zich ziet. Alleen dan kan je ook met die beelden aan de slag.”

Het kleinste detail

Op basis van de microformulering kiest de behandelaar metacognitieve imagery, positieve beelden, rescripting of Tetris (zie kader voor een toelichting). Er is nog geen wetenschappelijk bewijs welke techniek wanneer het beste werkt. “Maar ik heb ervaren dat als je de microformulering zorgvuldig maakt, vanzelf naar voren komt met welke technieken de patiënt het meest geholpen is. En in welke volgorde deze technieken het best gebruikt kunnen worden”, zegt Karin. Wanneer sprake is van veel verschillende beelden, kan bijvoorbeeld het beste met Tetris gestart worden. Als het vooral gaat om de geassocieerde betekenis, kan imagery rescripting beter passen. Flexibiliteit is de sleutel in deze methode, geeft Karin aan. “One size does not fit all. Beelden zijn heel persoonlijk, dus deze behandeling is maatwerk tot in het kleinste detail.” Karin geeft een fictief voorbeeld. “Stel: iemand ziet voor zich dat hij eenzaam op een berg zit. Alles is donker en

somber en misschien kijkt hij wel over de rand. Dit beeld kunnen we rescripten door iemand naast hem te zetten die voorzichtig een hand op zijn schouder legt. En door een zonnetje te laten schijnen, zodat het allemaal wat lichter wordt. Het kan ook helpen om er een foto van te maken, in plaats van een film, en deze wat meer kleur te geven en helderder te verlichten.”

Manie

Ook patiënten met een manie werden in het onderzoek geïncludeerd. “Het model werkt hier hetzelfde; beelden versterken de emotie. Iemand die extreem positieve beelden ziet, voelt zich nog prettiger en zo is ook in dit geval de cirkel rond.” Karin geeft wederom een verzonnen voorbeeld. “Een patiënt ziet beelden van zichzelf als directeur van een groot en succesvol bedrijf. Hij ziet voor zich hoe geweldig zijn medewerkers hem vinden; iedereen vindt hem aardig en de opdrachten en het bijbehorende geld stromen binnen. Hij stelt zich voor wat hij allemaal met dat geld kan doen. Het gevaar kan zijn dat deze persoon het geld al gaat uitgeven, zonder dat hij het daadwerkelijk heeft . In zo’n geval kan het helpend zijn om dit beeld minder levendig en aantrekkelijk te maken door bijvoorbeeld een beeld te maken met de negatieve gevolgen van de manie. Hij ziet zichzelf bijvoorbeeld depressief op de bank zitten. Of hij beeldt zich in hoe zijn partner boos wordt. Ook kan het beeld zwart-wit of vager gemaakt worden.”

Verrassing

Karins voorbeeld klinkt logisch. Toch had haar onderzoeksteam geen grote verwachtingen van de behandelingen van patiënten met een manie. “Eerdere pilotstudies lieten vooral positieve effecten zien op de angst en depressie, maar minder op de manie. Achteraf denken we dat dit komt doordat deze studies geen of weinig manische patiënten bevatten. Aan ons onderzoek namen juist veel manische patiënten deel. Zij werden veelal manisch nadat zij geïncludeerd waren. Hoewel dit vaak een reden is om mensen te excluderen uit onderzoek of behandeling, hebben wij dat niet gedaan en zijn wij doorgegaan met de behandeling. Een van hen kon vanwege lichamelijke problemen niet langer medicatie gebruiken. We zijn bij hem specifiek op de manische beelden gaan targeten. De patiënt werd één keer per week behandeld. Het multidisciplinaire team van behandelaren en naasten betrokken we bij de behandeling, zodat zij konden helpen om tussen de sessies door te oefenen of gebruik te maken van technieken en strategieën uit de behandeling. Hierdoor bleef de behandeling niet binnen onze muren. Het team stond versteld van de vorderingen. De manie van de patiënt was veel sneller dan gewoonlijk verminderd. En dat zonder medicatie!”

Cgt voor manie

Het is slechts één voorbeeld, maar wel een hoopgevende. “Ik vind het een reden om mensen die flink ontregeld zijn, niet te excluderen van behandeling of onderzoek. Dat gebeurt nu vaak wel, omdat we het spannend vinden om deze doelgroep te behandelen. Veelal verwijzen we naar een psychiater. Maar dat lijkt niet nodig en niet helpend. In ons onderzoek hebben we gezien dat we mensen tussen episodes door meer controle kunnen geven. Hopelijk betekent dat ook dat we het aantal en de ernst van de ontregelingen kunnen beperken. Eenzelfde trend zagen we enkele jaren geleden bij psychoses; dat was altijd een indicatie voor de psychiater en inmiddels weten we dat ook de cgt’er deze patiënten kan meebehandelen. Ik stel me voor dat we deze tendens ook voor patiënten met een bipolaire stoornis gaan zien.”

“Ontregelde patiënten zouden we niet meer moeten excluderen”

De juiste taal

Volgens behandelaren werkt het protocol goed. “Het probleem van deze patiënten zit in de levendigheid van de beelden. Door op dat niveau te praten, komt sneller aan de oppervlakte wat er in het hoofd van een patiënt speelt. De 32 patiënten zelf waren unaniem positief. Ze gaven aan meer grip te hebben op hun stemming, doordat ze de beelden beter beheersten. Van patiënten die eerder reguliere CGT-behandelingen hadden gehad, hoorden we dat de behandelaar hun ‘taal’ spreekt. In tegenstelling tot wanneer gebruik werd gemaakt van CGT-technieken, anders dan ImCT.” De deelnemers vulden dagelijks en wekelijks een vragenlijst in over hun emoties. “Wat opviel was de hoge compliance”, zegt Karin. Ze schrijft het toe aan de wanhoop die de meeste bipolaire patiënten voelen. “Er is gewoonweg nog niets wat écht goed werkt. De deelnemers aan het onderzoek waren ontzettend gemotiveerd om mee te doen aan de behandelingen en het onderzoek.” De resultaten zijn veelbelovend. Bij de deelnemers die ImCT kregen, namen depressie en de angstgevoelens sterker af dan bij de deelnemers die alleen psycho-educatie kregen. Ook bleven de ImCT-deelnemers stabieler in hun emoties tussen de manies en depressies in. “Ze voelden zich daarnaast minder hopeloos, waardoor we denken dat ImCT kan bijdragen aan de vermindering van suïcide bij deze doelgroep.”

Bronnen

  1. Parikh, S. V., Zaretsky, A., Beaulieu, S., Yatham, L. N., Young, L. T., Patelis-Siotis, I., Macqueen, G. M., Levitt, A., Arenovich, T., Cervantes, P., Velyvis, V., Kennedy, S. H., & Streiner, D. L. (2012a, Jun). A randomized controlled trial of psychoeducation or cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: A canadian network for mood and anxiety treatments (canmat) study [cme]. J Clin Psychiatry, 73(6), 803-810
  2. Holmes, E., Hales, S. A., Young, K., & Di Simplicio, M. (2019). Imagery-based cognitive therapy for bipolar disorder and mood instability. The Guilford Press.

* Comparing the Eff ectiveness of Imagery Focused Cognitive Therapy to Group Psychoeducation for Patients with Bipolar Disorder: A case Series’ werd binnen Centrum Bipolair van de GGzE uitgevoerd. Het betreft een promotieonderzoek bij Maastricht University. Karins promotor is Ger Keijsers. Copromotoren zijn Marisol Voncken en Drew Hendrickson van Tilburg University.

Dit artikel is verschenen in het VGCt magazine #2 2022

Misschien ook interessant voor jou