Als klinisch psychologen Joost Hutsebaut en Arnoud Arntz het over één ding eens zijn, is het wel dat persoonlijkheidsstoornissen onvoldoende worden behandeld. Beiden zijn zowel behandelaar als onderzoeker op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen, en respectievelijk bijzonder hoogleraar aan de Tilburg University en hoogleraar aan de UVA. Over de toekomst van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen denken zij echter verschillend.
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben last van bepaalde gedragspatronen die hun omgang met zichzelf en met anderen in het dagelijks leven belemmeren. Veruit de meesten van deze mensen ontwikkelen ooit in hun leven ook een stemmingsstoornis, zoals depressie. In tegenstelling tot wat eind vorige eeuw nog de consensus was, is inmiddels bekend dat een persoonlijkheidsstoornis niet voor altijd bij iemands karakter hoeft te horen. Arnoud vertelt: “We weten inmiddels dat een karakter niet in beton is gegoten op het moment dat je twintig wordt. De stoornis ontwikkelt zich vaak in de jeugd en is in de puberteit al zichtbaar, en inmiddels weten we dat het goed is om deze zo snel mogelijk te behandelen. Als een persoonlijkheidsstoornis niet wordt behandeld, is de kans groot dat die later in het leven tot forse problemen leidt.” Joost beaamt dat: “Vroege interventie draag ik een warm hart toe. Laatst verscheen er een Deense studie, waarin werd gesteld dat jongeren die vóór hun achttiende de diagnose borderline krijgen, een paar jaar later 22 keer vaker werkloos zijn. Zij startten door onderbehandelde psychische problematiek met een achterstand. Hoe eerder je erbij bent, hoe meer je kunt helpen voorkomen dat mensen maatschappelijk uitvallen.”
Voldoende specifieke therapeuten, onvoldoende specifieke therapie
Behandelen dus, maar hoe? In 2008 is in Nederland een richtlijn voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen vastgesteld, waarin specifieke, evidence based psychotherapeutische behandelingen als schematherapie (ST), Mentalization Based Treatment (MBT), of dialectische gedragstherapie (DGT) de treatment of choice zijn. Toch krijgt volgens een groot onderzoek van het Trimbos-instituut maar 23 procent van de mensen die gediagnosticeerd is met een persoonlijkheidsstoornis een psychotherapeutische behandeling. “Dat is droevig voor een rijk land als Nederland,” vindt Arnoud. Maar hoe komt dit? “Vaak wordt dit probleem toegeschreven aan een tekort aan psychotherapeutisch of specialistisch psychotherapeutisch geschoolde behandelaren, maar dat kan niet de verklaring zijn. Cursussen in schematherapie, een van de meest gebruikte specifieke therapieën, zijn volgens een berekening van jaren geleden door zo’n 8.000 behandelaren gevolgd. Dat zullen er anno 2022 nog veel meer zijn. Er is dus geen absoluut tekort aan gespecialiseerde behandelaren, maar het probleem is dat zij niet bij ggz-instellingen werken om die behandeling te geven. Het lijkt erop dat behandelaren het leuk vinden om zich erin te verdiepen, maar het toch aantrekkelijker vinden om lichtere problematiek te behandelen, en in een eigen praktijk te werken in plaats van in een ggz-instelling. Maar, dit is wel juist waar mensen met persoonlijkheidsstoornissen terechtkomen. Het probleem ligt dus bij het afstemmen van vraag en aanbod.”
Te duur
Joost vult aan: “Een ander aspect dat meespeelt, is dat het lastig is om de specifieke behandelprogramma’s rendabel te maken voor ggz-instellingen. Het kost te veel geld om een behandeling aan te bieden voor de duur en intensiteit zoals hij bedoeld is. Het gevolg is dat veel van die behandelprogramma’s worden afgeschaald en ingekort, en dat er in de praktijk allerlei extra voorwaarden aan zijn gekoppeld, zoals veel zelfinzicht. Het resultaat is dat slechts een heel kleine groep mensen met vaak relatief milde klachten de specifieke behandelingen krijgt, terwijl de behandelingen juist ontwikkeld zijn voor mensen met minder milde klachten.” Arnoud: “Het drama is ook dat het eigenlijk maatschappelijk kosteneffectief is, als je mensen een adequate behandeling geeft. Het lijkt duur, maar het is uiteindelijk niet duurder dan een reguliere behandeling, omdat de zorgconsumptie op de langere termijn afneemt en mensen eerder weer aan het arbeidsproces deelnemen.”
Nieuw behandelrichtlijn
Drie op de vier mensen met een persoonlijkheidsstoornis krijgen wegens capaciteitsproblemen dus niet de voorgeschreven specifieke psychotherapie. Wat voor behandeling krijgen zij dan wel? “Treatment As Usual”, zegt Joost. “Wat die behandeling precies inhoudt, wisselt per instelling en per therapeut: de opzet, kwaliteit en/of de duur varieert. Waar Arnoud en ik het over eens zijn is dat die situatie niet effectief en niet wenselijk is. Idealiter zouden we meer mensen aan die specifieke behandelingen willen helpen, maar vanwege de genoemde redenen is dat in praktijk niet haalbaar. We zijn daarom vanuit het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen gaan onderzoeken: wat is het beste alternatief voor Treatment As Usual? Zo kwamen we uit bij een nieuw, generiek maar gestructureerd psychotherapeutisch model om mensen met een persoonlijkheidsstoornis systematischer en doelgerichter te behandelen; de Guideline Informed Treatment – Personality Disorders (GIT-PD). In dit kader zijn bewezen effectieve elementen van de specifieke psychotherapeutische behandelingen opgenomen. Het is belangrijk dat het systematisch wordt uitgevoerd door mensen die hierin zijn opgeleid. Ik zie voldoende bewijs dat behandelinterventies die aan deze kenmerken voldoen, goed werken. Het grote voordeel van dit nieuwe generieke behandelprotocol is dat op deze manier makkelijk een goede basis voor veel mensen te bereiken is, een basis die nu ontbreekt. Ik denk dat dit voor veel mildere gevallen voldoende is. De capaciteit aan specifieke therapie kan toegewezen worden aan mensen met zwaardere problematiek. Zo behalen we zo snel mogelijk zo’n groot mogelijke winst.”
Kritiek
Arnoud: “Elke behandeling die een duidelijk model volgt en methodisch werken stimuleert, is beter dan zo maar wat doen. Maar de standaard moet volgens mij hoger zijn. Onderzoeken tonen immers aan dat specialistisch uitgewerkte behandelingen het meest effectief zijn.” Bij specialistische behandelingen blijft natuurlijk wel de vraag: wie is voor welke specialistische behandeling geïndiceerd en voor wie volstaat een generalistische behandeling? “Ik denk dat er meer data nodig is om te onderzoeken bij welke cliënt welke behandeling past. Dit gebeurt ook bij kankeronderzoek: ziekenhuizen gaan systematisch duizenden mensen onderzoeken welke behandeling bij welke persoon het beste werkt.” Joost werpt tegen: “Die vergelijking gaat niet helemaal op. Het lastige van ons vak is dat dezelfde specifieke therapieën in de praktijk erg kunnen verschillen. Er bestaat niet zoiets als dé schematherapie of dé MBT: in verschillende studies behalen dezelfde behandelingen erg uiteenlopende effecten. Context is heel belangrijk, je ziet een enorme variatie in effectiviteit van hetzelfde behandelprogramma.” Arnoud: “Ja, maar dat zou dan misschien juist onderzocht moeten worden: hoe ontstaat die variatie? Wat moeten we veranderen?” Joost: “Een probleem dat nu al te identificeren is, is dat veel behandelaars moeite hebben met het goed uitvoeren van de specifieke therapieën en zich bijvoorbeeld te veel aan het handboek vastklampen. Behandelaars kunnen beter een goede basistherapie goed uitvoeren, dan een zeer specialistische therapie gebrekkig.”
Toekomst
Voor de toekomst zou de generieke behandeling volgens Joost niet de norm moeten worden. “Specifieke behandelingen zijn waardevol en moeten zeker blijven bestaan. Ik denk echter dat de middelen niet toenemen, dus moeten we de beschikbare middelen optimaal benutten. Dat betekent enerzijds de generieke behandeling inzetten, en anderzijds kijken hoe we de dosis van een behandeling kunnen beperken. Dat kan bijvoorbeeld door niet meteen te beginnen met een therapie van achttien maanden, maar door mensen meer te ondersteunen in episodes. In de tussenliggende periodes kunnen we inzetten op self management, uiteraard altijd met een vangnet.” Arnoud blijft hopen op een grotere capaciteit aan specifieke behandelingen. Maar hoe dan? Arnoud: “Ik ben wat optimistischer dan Joost en vind dat we moeten blijven inzetten op specifieke behandelingen voor iedereen met een persoonlijkheidsstoornis. Voor de financiering moeten we vooral naar veranderingen aan de top kijken. Met name naar verzekeringsmaatschappijen, die spelen een belangrijke rol bij het afdwingen van lage kosten. Verzekeraars zeggen wel dat voor hen de vastgestelde kwaliteitsstandaarden en richtlijnen leidend zijn, maar ik weet dat het er hard aan toe gaat in de onderhandelingen met instellingen. De vraag is of verzekeringsmaatschappijen wel bereid zijn om te betalen voor wat er nodig is. Eigenlijk zouden patiënten verzekeraars voor de rechter moeten slepen om de toegankelijkheid van de zorg te vergroten. De beweging om de toegankelijkheid van de zorg te vergroten is in opkomst, je ziet dat er vaker actie wordt gevoerd. Ik hoop dat dat zich uitbreidt en effect heeft. Daarnaast moeten we beter kijken naar wie welke behandeling krijgt. Er is bijvoorbeeld een kleine groep die wordt overbehandeld, waardoor veel mensen worden onderbehandeld. Ik geloof dat we door meer onderzoek therapie beter kunnen afstemmen.”
Dit artikel is verschenen in het VGCt magazine #3 2022
