15,5% van de Nederlandse kinderen tussen de vier en twaalf jaar hee overgewicht. Voor kinderen van twaalf tot zestien geldt een percentage van 15,9. De risico’s zijn ruimschoots onderzocht en bewezen en toch stijgen de percentages nog ieder jaar. Caroline Braet doet al dertig jaar onderzoek naar de behandeling van obesitas bij kinderen. Binnen die periode was haar onderzoek nog nooit zo relevant als nu. Tijd om de balans op te maken.
Begin jaren ’90 begon je. Wat wisten we toen?
“Behavioral medicine was in opkomst. Denk aan CGT bij diabetes, bij onverklaarbare buikpijn en bij eetproblemen. Het was de periode waarin stimuluscontrole al was geïntroduceerd, een principe dat vandaag de dag nog steeds een belangrijk onderdeel is van het protocol van de behandeling van kinderen met overgewicht. Dergelijke methodieken probeerde ik met mijn onderzoeksgroep – die bestond nog maar uit enkele onderzoekers – toe te passen op kinderen met overgewicht. CGT voor jonge kinderen was er nog helemaal niet en dat betekende dat wij continu aan het vertalen waren voor ‘onze’ doelgroep. En dat in een vakgebied dat zelf ook nog vrij jong was, want naar overgewicht werd nog weinig onderzoek gedaan. Wij waren met onze onderzoeksgroep zo’n beetje de pioniers op dat gebied. Ook in het buitenland zagen ze ons als zodanig. We werden geregeld uitgenodigd om onze bevindingen te presenteren op allerlei exotische plekken.”
Hoe ziet de CGT-behandeling er nu uit?
“Die is nog steeds gestoeld op het protocol dat we begin jaren ’90 ontwikkelden. Stimuluscontrole is nog altijd een belangrijk onderdeel. We proberen het aantal plekken waar kinderen eten te beperken en met kinderen tijdstippen af te spreken waarop zij eten. Het idee is dat als de patiënt er een gewoonte van maakt om op vaste plekken en tijdstippen te eten, hij of zij op andere plekken en tijdstippen minder snel in de verleiding komt om met eten bezig te zijn. Het protocol besteedt veel aandacht aan zelfregistraties en zelfcontrolestrategieën, waarbij we ons baseren op klassieke cognitieve technieken en vooral problem solving. Samen met het kind bedenken we oplossingen voor lastigere situaties, zoals verjaardagen en logeerpartijtjes. Een ander onderdeel van de behandeling is het maken van duidelijke afspraken. We werken met kleine, haalbare stappen. Denk aan een week geen frisdrank drinken of elke dag twintig minuten bewegen. Wekelijks wordt een aandachtspunt uitgewerkt. Dat leidt tot een afspraak in de vorm van een contract. Ouders worden nauw betrokken bij de behandeling. Met hen wordt bijvoorbeeld afgesproken wat de beloning is als het kind de afspraken nakomt.”
Vervolgens trekt de ouder zelf een zak chips open.
“Dat is een van de uitdagingen waar we tegenaanlopen; de voedingsgewoonten in gezinnen. Daarom is in onderzoek en behandeling ook zoveel aandacht voor het betrekken van de ouders. Zij worden getraind in vaardigheden die de gedragsverandering van hun gezin ondersteunen. En er is aandacht voor de cognities van ouders; het is aan de therapeut om belemmerende cognities te herkennen en uit te dagen. Denk aan de ouder die zich schuldig voelt omdat zijn of haar kind overgewicht hee . Of de ouder met de overtuiging dat overgewicht in de familie zit en dat er dus niets aan te doen is. Beide cognities bieden geen steun en dienen geherstructureerd te worden.”
“CGT KAN NIET ALTIJD OP TEGEN DE VERLEIDINGEN VAN EEN SCHOOLKANTINE”
Een klein uitstapje misschien; bestaat er zoiets als het obesitas-gen?
“Ja, er bestaan genen – meerdere dus – die het gewicht beïnvloeden. In feite hee iedereen die. De ene persoon hee er alleen meer dan de andere persoon, waardoor de één bij een gelijk overschot aan calorieën meer aankomt dan de ander. Maar: mensen die meer van die genen hebben, zijn niet per definitie overgeleverd aan obesitas. De formule voor het ontwikkelen van lichaamsgewicht is in alle gevallen simpel: verbrand hetzelfde aantal calorieën als je inneemt, en je blij op hetzelfde gewicht. Verbrand meer, en je valt af. Claude Bouchard– ik vind dat hij de Nobelprijs verdient – toonde in zijn onderzoek aan hoe die genetica werkt toen hij een groep mensen honderd dagen lang, duizend calorieën meer in liet nemen dan zij verbruikten. Iedereen kwam aan. Bij de één was dat vier kilo en bij de ander veertíen. Hier merk je dat een genetische aanleg om aan te komen latent kan zijn. Bij overinname wordt deze ‘getriggerd’. Bouchard betrok ook eeneiige tweelingen in het onderzoek. Bij hen was de gewichtstoename gelijk. Dat betekent dat de mate waarin een calorieoverschot impact hee op je gewicht ook genetisch bepaald is. Voor de duidelijkheid: dat geldt dus alleen bij een overschot; als de calorie-inname en het calorieverbruik in balans zijn, komen mensen met veel ‘obesitas-genen’ niet aan, net als de mensen die minder van deze genen hebben. De uitspraak dat er niets aan overgewicht te doen is omdat het in de familie zit, is dus nooit juist. Zelf probeer ik ouders wel de ruimte te geven om over hun familieverhalen te vertellen. Ik erken dat er inderdaad aanleg bestaat om sneller dik te worden en dat het in de oertijd een groot voordeel was als je lichaam zuinig met calorieën omging. Vervolgens leg ik uit dat er gelukkig wel iets aan te doen is, aan de hand van die simpele formule. Overigens is het wel zo dat mensen die meerdere keren op een dieet zijn geweest, aan minder calorieën genoeg hebben omdat hun lijf zuiniger omgaat met de calorieën die zij binnenkrijgen. Het lijf investeert minder in celvernieuwing, waardoor calorieën eerder omgezet worden in vet. Ook daarom is het belangrijk om obesitas al op jonge leeftijd aan te pakken door duurzame gedragsverandering. Zodat deze kinderen niet op dieet hoeven.” Eigenlijk zeg je dat het bijdraagt aan preventie?
“Zeker, kinderen aan een gezond gewicht helpen ís preventie. Bij hen wordt de basis gelegd voor het volwassen leven. Dat zien we ook aan de cijfers; tachtig procent van de kinderen met obesitas hee ook als volwassene overgewicht. Op een bepaald moment is er een ‘point of no return’ en kunnen obesitaspatiënten nog heel moeilijk van hun overgewicht afkomen. Het is zelfs aangetoond hoe dat komt. Mensen met een ernstige vorm van overgewicht hebben ‘low grade inflammation’. Dat is een ontsteking die niet door een bacterie of virus komt, maar die in het buikvet ontstaat. Via de bloedbanen komt de ontsteking in de hersenen terecht. Dat hindert een goede zelfcontrole. Je bent dan feitelijk niet meer in staat om nee te zeggen tegen een koekje dat je graag wil. Dat is natuurlijk heel vervelend voor de persoon zelf, maar op den duur ook voor de maatschappij. Want ziektes en kwalen die door obesitas worden veroorzaakt – hartfalen, kanker, diabetes, maar ook problemen met lopen – kosten de samenleving ontzettend veel geld.”
Is CGT genoeg?
“Als psychologen kunnen we het niet alleen; oplossingen moeten uit veel meer hoeken komen. Misschien moeten er wel epidemiologen bij betrokken worden. En richt je bijvoorbeeld op de risicogroepen. We weten dat mensen met een lage sociaaleconomische status en die in armoede leven vaker obesitas hebben. Dan moet je armoede dus aanpakken. Het voelt weleens als falen. Ik strijd al dertig jaar tegen obesitas en in die periode is het probleem alleen maar groter en complexer geworden, doordat eten tegenwoordig altijd en overal aanwezig is. Dan kunnen wij kinderen wel leren om alleen aan de keukentafel te eten, maar ik snap ook dat dat een lastige is als in de schoolkantine allerlei lekkers lonkt. Er zijn gelukkig ook positieve ontwikkelingen. Want na een lange periode waarin elk jaar weer meer kinderen obesitas kregen, zijn de cijfers in België eindelijk gestabiliseerd. De eer is aan de hulpverleners. Maar ik durf ook te zeggen dat onze fijne samenwerking met hen tot dit resultaat hee geleid.”
Wat kan jouw emotieregulatietraining betekenen voor kinderen met obesitas?
“Bij kinderen met een laag zelfbeeld, veel stress of die om een andere reden slecht met hun emoties kunnen omgaan, merken we vaak dat de reguliere CGT-behandeling niet helpt. Dan moet eerst de emotieregulatie worden aangepakt. De algemene copingstrategie bij negatieve gevoelens is afleiding zoeken of het gevoel onderdrukken. Bij veertig procent van de naar schoolgaande kinderen zijn hun gevoelens dan ook de reden dat ze eten; pure afleiding. In de emotieregulatietraining die wij hebben ontwikkeld, laten we kinderen stilstaan bij hun emoties. Dit doen we volgens de vier stappen van Gottman. De eerste is bewustwording dat het kind iets voelt. De tweede stap is het benoemen van het gevoel; we geven de emotie een naam. Doet een knie pijn of voelt het kind zich boos, gefrustreerd of geïrriteerd? De derde stap – deze wordt vaak overgeslagen – gaat over valideren; het erkennen van het gevoel. Als een kind valt en het huilt, dan zeggen we: ‘Kom, we gaan mama zoeken’ of het kind krijgt een snoepje. Daarmee gaan we voorbij aan de pijn die het kind voelt; we proberen het kind van de pijn af te leiden. Eigenlijk is dat bizar, want daardoor leert het kind niet dat gevoelens bij het leven horen, dat wat je voelt terecht is en dat er technieken zijn die je op de lange termijn veerkrachtiger maken. Stap vier is dan ook reguleren. Hier leren kinderen te zoeken naar wat het gevoel hen zegt, wat de bron is van de emotie en of ze bereid zijn de emotie te accepteren. Daarna gaan ze op zoek naar een oplossing of ze besluiten de emotie te aanvaarden. Frustratie maakt dan bijvoorbeeld plaats voor een nieuwe gedachte. Bijvoorbeeld ‘ik mag mild zijn voor mezelf’. Of het leidt tot een constructief gesprek met de ouder over de reden van de frustratie: waarom de broer van het kind langer op de iPad mocht, bijvoorbeeld. Kinderen krijgen het gevoel dat ze iets met de emotie kunnen en hoeven dan geen afleiding in het eten te zoeken. In een onderzoek van Taaike Debeuf werd al evidentie gevonden voor het toevoegen van een ER-training bovenop een ‘multidisciplinary obesity treatment’ (MOT) bij kinderen die emotioneel eten1. Andere studies lopen nog, maar we zijn voorzichtig positief en leren elke dag.”
“DE UITSPRAAK DAT ER NIETS AAN OVERGEWICHT TE DOEN IS OMDAT HET IN DE FAMILIE ZIT, IS NOOIT JUIST”
Wie is Caroline Braet?
Caroline Braet is hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit Gent. Ze doet al dertig jaar onderzoek naar de behandeling van obesitas bij kinderen. In 2019 publiceerde ze met haar onderzoeksgroep een training voor emotieregulatie, speciaal voor kinderen.
Bron
- Verbeken, S., Boelens, E., Debeuf, T., Van Malderen, E., Volkaert, B., Wante, L., & Braet, C. (2020). EmotieREgulatie Kind en Adolescent: een nieuwe training in emotieregulatie voor kinderen en adolescenten. In C. Braet & S. Bögels (Eds.),Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten(pp. 283–347). Amsterdam: Boom.
Dit artikel is verschenen in het VGCt magazine #3 2022
