Nieuwe focus in de behandelkamer: van klachtgericht, naar ‘boosten’ met welbevinden

Klinisch psycholoog en promovenda Katinka Franken onderzoekt en promoot de effecten van de positieve psychologie

door VGCt
12 minuten leestijd

Als hoofd van het Diagnostiek Centrum van GGNet en programmaverantwoordelijke van het Kortdurend behandelings-, trainings- en adviesprogramma (KBTA) van Scelta, expertisecentrum voor persoonlijkheidsproblematiek, is Katinka Franken verweven met de klinische diagnostiek. Na intern onderzoek bij GGNet bleek dat patiënten binnen de ambulante poli’s gemiddeld 8,5 jaar onder behandeling waren. Dat zette haar aan het denken. Wanneer is een behandeling klaar? Moeten patiënten helemaal vrij zijn van klachten of kan ook op een andere manier worden ingezet op welbevinden? Met een promotieonderzoek aan de Universiteit Twente naar de relatie tussen psychopathologie en welbevinden hoopt ze de focus in de behandeling te verrijken met welbevinden en patiënten aanvullende positieve handvatten te bieden.

Als hulpverlener wil je dat het goed gaat met mensen. Dus wil je ze in hun leven ondersteunen en met hen meedenken, vooral als dagelijkse klachten centraal staan. Franken legt uit: “Het heeft een belonend effect om met de patiënt te zoeken naar oplossingen voor alledaagse negatieve zaken. Het risico is dat die behandelingen blijven voortduren als we de nadruk blijven leggen op wat er niet goed gaat. Een beetje als  wanneer je zelf een bepaald automerk rijdt, je dat merk ineens voortdurend ziet rijden. Uiteindelijk kun je je twee dingen afvragen: zouden we de primaire focus op klachten op een bepaald moment kunnen veranderen? En ten tweede: moeten we ons niet realiseren dat het leven bestaat uit ingewikkeldheden en dat je die tegen blijft komen?” Franken zocht contact met de Universiteit Twente, waar onderzoek naar de positieve psychologie en gezondheidseffecten daarvan centraal staan. De kern van de positieve psychologie: het leven kent positieve momenten en ervaringen van geluk, maar iedereen wordt ook geconfronteerd met  situaties die ingewikkeld zijn. Niemand is vrij van lijden. Waar de klassieke psychologie de focus legt op psychische problemen, richt de positieve psychologie zich op het zien van mogelijkheden, het versterken van welbevinden en het vergroten van veerkracht. Daarmee belicht de positieve psychologie een andere kant: het gaat erom hoe je met tegenslagen en ingewikkeldheden omgaat, in hoeverre je je kunt aanpassen en hoe het gesteld is met je veerkracht en doorzettingsvermogen.

Welbevinden, méér dan alleen happy zijn

Tijd voor minder nadruk op de psychopathologie en meer op welbevinden. Maar wat is nou eigenlijk welbevinden? Het bestaat uit drie componenten: emotioneel, psychologisch en sociaal. Franken legt uit: “Bij welbevinden denken de meeste mensen direct aan emotioneel welbevinden: dat je tevreden en gelukkig bent en dat je lekker in je vel zit. Maar het is meer. Psychologisch welbevinden gaat over: doe ik de dingen waar ik plezier uit haal? Heb ik een dagbesteding waarbij ik doelen kan stellen en succeservaringen kan ervaren? Heb ik invloed op mijn omgeving? Kan ik mezelf ontwikkelen en persoonlijke groei ervaren? Kan ik mezelf accepteren zoals ik ben? Dan het sociale: Heb ik een plek in de maatschappij, word ik geaccepteerd en doe ik mee?”

Volgens Franken is er een risico wanneer de nadruk te veel wordt gelegd op het emotioneel welbevinden, het nastreven van geluk. Veel patiënten leven redelijk geïsoleerd, wat bijdraagt aan klachten. Het belang van aandacht voor sociaal welbevinden is voor die mensen groot: “Uit dat sociale aspect halen we veel positiefs: steun ontvangen of iets betekenen voor een ander. Voor de directe (sociale) leefomgeving van patiënten is de laatste jaren steeds meer aandacht; denk aan de opkomst van (in)formele lerende netwerken waarin hulpverleners, ervaringsdeskundigen en naasten samen ervaringen en inzichten met elkaar delen. In de dagelijkse behandelpraktijk van de ggz ligt het accent echter nog sterk op klachtreductie. We laten mogelijkheden liggen om meer aandacht te hebben voor, met name, het psychologische en sociale welbevinden. Bovendien vinden patiënten hun gevoel van welbevinden, in de brede zin van het woord, minstens zo belangrijk als het verminderen van hun klachten. Natuurlijk willen ze ook niet somber of angstig zijn, maar welbevinden geeft houvast om het leven te kunnen bolwerken”, legt Franken uit. Haar promotieonderzoek focust zich onder andere op de vraag of welbevinden hetzelfde is als psychopathologie. Met andere woorden: als je geen klachten hebt, ben je dan gelukkig? Of andersom: als je veel welbevinden ervaart, betekent dat dan dat je géén psychische problemen ervaart?

Positieve bevindingen

In het eerste gepubliceerde artikel gedurende haar promotietraject laat Franken zien dat het niet gaat om psychische klachten en welbevinden als uiteinden van hetzelfde continuüm, maar juist om twee losstaande dimensies, de basis van het zogenaamde twee-continua model1,2. Welbevinden en psychopathologie sluiten elkaar niet uit: “Binnen de algemene populatie was dit model al aangetoond3. Mijn onderzoek binnen de klinische populatie laat zien dat sommige patiënten veel klachten hebben, maar ook relatief veel welbevinden kunnen ervaren en andersom. Uiteraard is naarmate je meer klachten ervaart, de kans op het ervaren van welbevinden kleiner. Zo toonden Lamers en collega’s aan dat binnen de algemene populatie, de samenhang tussen klachten en welbevinden 0.33 is en deze relatie blijkt in de klinische populatie met 0.72 veel sterker4. Dit roept de vraag op of het behandelen van klachten automatisch zal leiden tot meer welbevinden”, aldus Franken. “Nog een interessante constatering: bij patiënten binnen de ggz gaat het ervaren van welbevinden meer over het ervaren van autonomie, persoonlijke groei en zelfacceptatie (psychologisch welbevinden), terwijl het binnen de algemene bevolking eerder gaat over het gelukkig en tevreden voelen (emotioneel welbevinden). Franken constateert “dat we binnen de ggz lang doorgaan met het behandelen van klachten, ook wanneer er weinig of geen effect meer is”.

Het gaat nog verder; al vaker is aangetoond dat behandeleffecten van klachtreductie vooral in de eerste fase van behandeling worden behaald5. Dit blijkt ook uit een van haar meer recente studies. Boek je in die eerste drie maanden vooruitgang, dan is de kans dat je als patiënt vooruit blijft gaan groter. Is er geen vooruitgang in die tijd (wat voor twee derde van de patiënten geldt), dan ga je daarna ook niet meer vooruit6. Franken pleit voor het regelmatig tussentijds evalueren in de behandelkamer: “Het expliciet samen met de patiënt stilstaan bij het behandeleffect biedt kansen voor het bespreken hoe je de behandeling zult voortzetten, eventueel aanpassen of wellicht stoppen. Dat is zeker belangrijk als patiënten een ander beeld of een andere verwachting van de behandeling hebben dan jij als therapeut.” Ze zou graag zien dat behandelingen aan de hand van vragenlijsten, met daarin de focus op welbevinden en positieve kanten, in de praktijk geëvalueerd worden. De Mental Health Continuum – Short Form (MHC-SF) vragenlijst, doorontwikkeld aan de Universiteit Twente, meet de drie vormen van welbevinden. In het kader van shared decision making beschrijven Franken en collega’s in de handleiding van de MHC-SF7, afhankelijk van vooruitgang, stagnatie of achteruitgang van de behandeling, een aantal vragen: kunnen de patiënt en de behandelaar 1) zich herkennen in de uitkomst van de MHC-SF, 2) deze uitkomst begrijpen of verklaren, 3) de uitkomst accepteren en 4) tot slot: samen bepalen of de bevindingen consequenties dienen te hebben voor aanpassing. Franken is als onderdeel van haar promotietraject bezig met de ontwikkeling van een verbeterde versie van de MHC-SF voor nog meer gebruiksvriendelijkheid.

Generiek gevoel van aanpassingsvermogen

Collega’s aan de Universiteit Twente ontwikkelden recentelijk een model van duurzame geestelijke gezondheid om welbevinden nog effectiever te stimuleren en klachten te verminderen8. Het model houdt globaal in dat een persoon voortdurend kleine of grote levensgebeurtenissen zal meemaken die het aanpassingsvermogen op de proef stellen. Als een patiënt ervaart dat hij (zelf) minder vaardigheden heeft om zich aan te passen, bestaat het risico dat deze patiënt  minder snel herstelt door de inzet van een gerichte behandeling. In dat licht ontwikkelden Franken en collega’s een praktische en snel af te nemen vragenlijst die aanpassingsvermogen meet in onderzoeks- en klinische behandelinstellingen. Deze Generic Sense of Ability to Adapt Scale (GSAAS) is een vragenlijst met tien items, bruikbaar voor evaluatie van de voortgang in de behandelkamer9. Franken vult aan: “Het vermogen om je aan te passen is een kernaspect van het dagelijks menselijk leven. Het is ook essentieel voor mentale gezondheid en welbevinden. De gedachte is dat naarmate de patiënt meer het gevoel heeft zich te kunnen aanpassen, dit een positieve invloed heeft op de behandeling, of die nu klachtreductiegericht is of gericht op het stimuleren van welbevinden. Het gevoel van aanpassingsvermogen is een belangrijke factor om mee te gaan nemen voor (het aanpassen van) de insteek van een behandeling.”

De oversteek naar welbevinden

Op het gebied van welbevinden is er dus onderzoeksactiviteit genoeg, maar hoe gaat het in de praktijk? “Een veel gehoorde reactie als het onder behandelaars over welbevinden gaat: ‘Mijn behandelingen gaan ook over het stimuleren van welbevinden’. Echter, als behandelaren merken dat de behandeling lang voortduurt zonder dat er veel verandert, zou het goed zijn om daarbij stil te staan en het met de patiënt bespreekbaar maken”, aldus Franken. “Routine Outcome Monitoring (ROM) is enkele jaren geleden door het verplichte karakter ervan en de daaraan klevende financiële prikkels in een kwaad daglicht komen te staan. Dat is begrijpelijk, maar jammer is dat daarmee ook het monitoren met behulp van vragenlijsten naar de achtergrond is verdwenen”. Ze hoopt dat behandelaren in deze tijd van lange wachtlijsten en personeelstekorten weer open kunnen staan voor het gebruik van vragenlijsten bij het evalueren van behandeleffect. “Niet als een verplicht kunstje, maar als een middel dat extra informatie geeft en kan helpen om samen met de patiënt verantwoordelijkheid te dragen. Hoe kunnen we behandelingen effectiever, efficiënter en daarmee korter maken en patiënten meer betrekken bij hun behandeling? Laten we klachten en alle facetten van welbevinden explicieter uit elkaar halen en het patiëntperspectief hierin meenemen, waardoor we meer zicht krijgen op wat nu echt werkt in de behandeling.”

In de praktijk merkt Franken dat het lastig is voor behandelaren om een verandering van perspectief te kiezen. “We zijn allemaal op basis van het medische model opgeleid en sensitief voor psychische problemen en klachten.” Ze geeft een voorbeeld van een fictieve patiënt met ernstige borderline persoonlijkheidsproblematiek. “Hij is na ruim een half jaar behandeling stabiel, automutileert niet meer en heeft meer inzicht gekregen in zijn manier van denken. Maar hij blijft angsten voelen wanneer hij denkt aan de toekomst. Ik denk dat iemand zoals hij zou kunnen profiteren van het verleggen van het accent op het stimuleren van psychologisch en sociaal welbevinden. Ik zou juist nu ervoor willen kiezen om even niet klachtgericht bezig te zijn, maar zijn gevoel van welbevinden te gaan ‘boosten’. Dat boosten betekent voor hem dan het stellen van haalbare persoonlijke doelen, daarin succeservaringen op te doen en actief op zoek gaan naar een passende plek in de maatschappij. Daarbij hoort ook contact maken met mensen om hem heen en gaan ervaren dat hij meedoet, ertoe doet en geaccepteerd wordt. Dat kan vervolgens weer bijdragen aan zijn zelfacceptatie en zelfvertrouwen. Vooral wanneer de problematiek ernstig is en suïcidaliteit een rol speelt, kan het loslaten van het gebruikelijke behandelprotocol spannend zijn. Met een pilotstudie over een welbevindentherapie die we binnenkort gaan starten, hoop ik het belang van een expliciete plek voor welbevinden in de behandeling verder te onderbouwen.” Een positief vooruitzicht!

Bronnen

1.Keyes, C. L. (2002). The mental health continuum: From languishing to flourishing in life. Journal of health and social behavior, 207-222.

2.Keyes, C. L. M. (2005).Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete statemodel of health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(3), 539.

3.Lamers, S. M., Westerhof, G. J., Bohlmeijer, E. T., ten Klooster, P. M., & Keyes, C. L. (2011). Evaluating the psychometric properties of the mental health continuum‐short form (MHC‐SF). Journal of clinical psychology, 67(1), 99-110.

4.Franken, K., & de Vos, S. (2018). Meten van duurzame mentale gezondheid in de ggz. Tijdschrift voor Positieve Psychologie, 1, 48-55.

5.Rubel, J., Lutz, W., & Schulte, D. (2015). Patterns of change in Different Phases of Outpatient Psychotherapy: A Stage-Sequential Pattern Analysis of Change in Session Reports. Clinical Psychology & Psychotherapy 22(1) DOI: · 10.1002/cpp.1868

6.Franken, K., ten Klooster, P., Bohlmeijer, E., Westerhof, G., & Kraiss, J. (2023). Predicting non-improvement of symptoms in daily mental healthcare practice using routinely collected patient-level data: a machine learning approach. Frontiers in Psychiatry, 14, 1236551.

8.Bohlmeijer, E. T., & Westerhof, G. J. (2021). The model for sustainable mental health: future directions for integrating positive psychology into mental health care. Frontiers in Psychology, 12.

9.Franken, K., Schuffelen, P., Klooster, P. T., Doesum, K. V., Westerhof, G., & Bohlmeijer, E. (2023). Introduction of the generic sense of ability to adapt scale and validation in a sample of outpatient adults with mental health problems. Frontiers in psychology, 14, 1192. [985408]. https://doi.org/10.3389/FPSYG.2023.985408

In VGCt magazine 1-2023 (maart) staat een ingekorte versie van het bovenstaande artikel.

Misschien ook interessant voor jou