Problemen met het begrip dynamische risicofactor

176

In de afgelopen jaren zijn er meerdere kritische artikelen, voornamelijk van Tony Ward (Victoria University, Nieuw-Zeeland), verschenen over problemen met het begrip dynamische risicofactor. Dat heeft geresulteerd in een speciaal nummer van Psychology, Crime & Law (nr. 1 en 2, 2016). Bernard ten Hag, psychotherapeut, gedragstherapeut en supervisor VGCt, geeft hieronder het artikel van Ward in grote lijnen weer.

Auteur: Bernard ten Hag

Samengevat is de boodschap van Ward dat een dynamische risicofactor alleen geschikt is voor risicotaxatie, maar tekortschiet in verklarende zin en daarmee onvoldoende richting aan behandeling kan geven. Met name theorievorming wordt in de hedendaagse context van risicotaxatie verwaarloosd.

Ward: dynamic risk factors: scientific kinds or predictive constructs

Het begrijpelijk verlangen om recidive te verminderen heeft als gevolg dat de behoefte aan een goede theoretische analyse die richting kan bieden aan diagnostiek en behandeling wordt verwaarloosd. Er zijn echter problemen met het concept van dynamische risicofactoren (DRF’s) om de behandeling van dienst te zijn:

• Het concept DRF is niet goed gedocumenteerd. Daarmee is onduidelijk of het een wetenschappelijk (verklarend, classificerend) of een normatief concept is.
• Het is niet helder of DRF’s verwijzen naar oorzakelijke processen. Misschien zijn ze op hun best te zien als voorspellende constructen.
• Niemand weet hoe DRF’s te integreren in casusformulering en behandeling.

1. Wetenchappelijk of normatief concept?

Volgens Andrews en Bonta (2006) (The Psychology of Criminal Conduct, waarin de What Works-principes) worden DRF’s gezien als mogelijke oorzaken die – indien effectief behandeld door cognitieve gedragstherapie – recidive verminderen. Dat vindt Ward op twee manieren normatief.

• Door de link met recidive worden ze gedeeltelijk gedefinieerd in wettelijke normen: personen handelen tegen de wet (het mag niet!)
• Er zijn ethische normen in het spel: personen lopen door delicten schade op. Voorbeelden: personen met intimiteitstekorten (een DRF) berokkenen in hun delicten kinderen en volwassenen schade; door zelfregulatietekorten (een DRF) kan iemand door impulsiviteit anderen benadelen.

Daardoor kunnen DRF geen causale factoren in ongecompliceerde zin zijn, ook al kunnen er psychologische mechanismen aan ten grondslag liggen. Als je de definitie van DRF door Andrews en Bonta accepteert, zijn zij op zijn minst gedeeltelijk normatieve en geen wetenschappelijke concepten.

Een tweede zwakheid van hun definitie is dat verondersteld wordt dat de psychometrische instrumenten die DRF’s meten valide zijn: de eigenschappen waarnaar zij verwijzen zouden daadwerkelijk bestaan en veranderingen in die eigenschappen (door een behandeling) zouden de score van deze instrumenten beïnvloeden. Met andere woorden: DRF’s verwijzen naar specifieke processen binnen het individu en zijn interacties met de wereld om hem heen. Dat is echter een problematische veronderstelling.

Een derde probleem is dat de definitie van DRF vooral gekenmerkt wordt door het voorspellen van risico. Wanneer je echter wat nauwkeuriger kijkt naar de omschrijvingen van de DRF zie je dat het samengestelde constructen zijn, waardoor ‘meerzijdig’ van aard. Dat heeft betekenis voor risicovoorspelling als zodanig, maar de keerzijde ervan is dat het theoretische coherentie mist en weinig verklaart waarom iemand delicten pleegt.

Er zijn twee pogingen ondernomen om risicofactoren op een dieper niveau te begrijpen. Beide pogingen zijn problematisch omdat ze ervan uitgaan dat DRF’s verklarende waarde hebben.

(1) Beech en Ward (2004) hebben geopperd dat statische risicofactoren (bijvoorbeeld aantal slachtoffers) een teken zijn van onderliggende psychologische kwetsbaarheden. Dat is volgens hen ook de reden waarom de Static-99 zo’n goede voorspeller is. Stabiele DRF’s worden als psychologische trekken of eigenschappen gezien (bijvoorbeeld intimiteitstekorten). Acute DRF’s worden opgevat als acute toestanden veroorzaakt door stabiele DRF en geactiveerd in een specifieke context (bijvoorbeeld afgewezen worden). De verklaring voor seksuele delictpleging ligt vooral bij de stabiele DRF’s. Probleem bij hun voorstel is dat de DRF’s simpel opgesomd worden als kwetsbaarheden en dat niet aangegeven wordt hoe zij gezamenlijk delictpleging veroorzaken of vertaald zijn in psychologische en sociale processen. Een tweede zwakheid is dat ze DRF’s zien als verwijzend naar psychologische processen terwijl zij, zoals hierboven is beschreven, gedeeltelijk normatieve concepten zijn en als zodanig geen psychologische constructen kunnen zijn. Vanwege de ‘meerzijdige’ aard kunnen zij bovendien geen verklarende constructen zijn.

(2) Mann, Hanson en Thornton (2010) spreken in hun studie naar DRF’s van psychologisch betekenisvolle risicofactoren als ‘oorzaken op het eerste gezicht’, omdat (a) er plausibele redenen zijn om deze factoren als oorzaken te zien, en (b) er sterk bewijs is dat ze delictpleging voorspellen. De DRF’s kunnen in hun ogen opgevat worden als individuele neigingen die zich al of niet kunnen manifesteren in een bepaald tijdsverloop. Daarmee maken deze auteurs dezelfde fout gemaakt als Beech en Ward (2004) door het concept vanuit het voorspellende domein naar het domein van verklaring en therapie te brengen zonder ze opnieuw te bewerken. De relatie tussen scores (op lijsten) en het latente construct (bijvoorbeeld intimiteitstekorten) is niet helder: hoe kan het tot een verschil in scores leiden en hoe kan het vertaald worden in responstendenties?

Samengevat: DRF’s zijn slecht gespecificeerd en in wezen eerder risicovoorspellers dan dat zij verwijzen naar oorzakelijke processen. Beide studies zijn opgezadeld met de theoretische problemen van de oorspronkelijke (Andrews en Bonta, 2006) definitie. Eerst moet uitgezocht worden wat DRF voor constructen zijn, hoe zij tot causale processen te herleiden zijn en hoe zij uitmonden in seksueel delictgedrag.

2. Verklarende of predictieve constructen?

Het gaat bij klinische assessment om het in kaart brengen van relevante verschijnselen die met delictpleging gepaard gaan, om de oorzakelijke mechanismes die eraan ten grondslag liggen op te sporen en om een interventieplan op te stellen voor het veranderen van de oorzaken.

Er zijn vier vragen te stellen over de theoretische status van DRF’s:

1. Zijn het samengestelde of coherente concepten?

DRF’s zijn psychometrische constructen voor het inschatten en monitoren van risico. Ze zijn in wezen niet ontwikkeld als onderdeel van theorieën over delictpleging en aanverwante psychologische problemen. Bovengenoemde twee studies hebben niet de fundamentele aard van DRF’s als risicovoorspeller ter discussie gesteld, en daarom slagen zij er niet in de relatie te laten zien tussen iemands individuele risicofactoren en de psychologische en sociale processen waarvan gedacht wordt dat zij tot delictpleging leiden. Het zijn samengestelde constructen die uit meerdere variabelen bestaan en die niet verwijzen naar psychologische processen. Ze bestaan eerder uit labels van meerdere factoren. Zij verwijzen niet naar iets dat bestaat. Het zijn markeringen voor oorzakelijke psychologische en sociale processen, en symptomen of klinische problemen, en hebben als zodanig een waardevolle functie. In een verklarende context moeten zij echter verder geanalyseerd worden en aan delict-gerelateerde problemen gelinkt worden. De contexten van voorspelling en verklaring zijn wezenlijk verschillend van elkaar.

2. Waar verwijzen DRF’s naar?

De moeilijkheid bij de beoordeling van de theoretische status van DRF’s is dat er zoveel zijn, in verschillende delictcontexten, waardoor generalisatie moeilijk is. Consistente bevinding bij onderzoek op het gebied van risicotaxatie is dat verschillende onderzoeksgroepen dezelfde statische en dynamische risicofactoren beschrijven en dat ieder domein meerdere specifieke attributen of subdomeinen bevat.

De Central Eight van Andrews en Bonta vormen een mix van statische en dynamische factoren, met een allegaartje aan persoonlijkheidstrekken, capaciteiten, emotionele eigenschappen, attitudes en opvattingen, en gedragingen. Omdat het hoofddoel het voorspellen van risico is moet een vaag criterium als delictpleging wel meerdere variabelen in kaart brengen. Velen daarvan kunnen echter causaal niet tegelijkertijd spelen en sluiten elkaar wederzijds uit.

Het is niet zo dat DRF, vanwege hun samengestelde aard, niet naar oorzakelijke processen kunnen verwijzen, maar het gaat om de heterogene aard van de DRF’s:
(1) ze verwijzen naar een reeks aan psychologische factoren en symptomen of klinische problemen;
(2) de vaagheid ervan bemoeilijkt klinische assessment en behandeling. De enige manier om het focus toe te spitsen is gebruik te maken van theorieën, die een relatie tussen de hoofddomeinen kunnen leggen en daarbinnen tussen de subdomeinen

3. Op welk niveau van abstractie moet een verklaring gezocht worden?

In meest abstracte zin verwijzen DRF’s naar domeinen en op een meer concreet niveau worden ze ontleed in subdomeinen. De vraag is wat het meest geschikte analyseniveau is voor verklaring en behandeling. Voor risicovoorspelling is de totaalscore te gebruiken, plus de onderlinge relatie van de hoofddomeinen.

Causale pathways worden echter meer gevonden in de subdomeinen. Een meer abstract niveau of niveau van hogere orde is ongeschikt voor het zoeken naar oorzaken en verklaringen. Een relatieconflict bijvoorbeeld kan meerdere oorzaken hebben. Voor het begrijpen hoe DRF’s op elkaar inwerken is een dynamisch causaal model nodig. Voor de ontwikkeling van een analyseniveau heb je causale factoren nodig. Het simpel verwijzen naar de hoofddomeinen voor je behandeling is conceptueel te mager.

4. Zijn DRF’s natuurlijke (wetenschappelijke) soorten?

Een impliciete kwestie is of DRF’s gerekend kunnen worden tot natuurlijke (wetenschappelijke) soorten zoals vlinders, vleermuizen of vlooien of dat het sociale constructen zijn. Natuurlijke soorten zijn te classificeren in clusters, op basis waarvan je oorzaken kunt vermoeden en voorspellingen kunt doen. In andere gevallen gaat het om sociale soorten die onafhankelijk van classificaties zijn en die bestaan in sociale praktijken.

Ook op het gebied van psychopathologie heb je natuurlijke soorten. Algemeen aanvaard is dat psychische stoornissen condities zijn die een psychologische of biologische disfunctie inhouden die schade veroorzaken voor de persoon zelf en voor anderen. Een psychische stoornis is echter ook een combinatie van een objectief gegeven en een normatief oordeel. Zoals ook in natuurwetenschappen voorkomt: planten delen een aantal fysieke eigenschappen, waardoor ze tot de soort plant horen, maar dat ze als onkruid gezien worden hangt af van een bijkomend, normatief oordeel in een bepaalde context. Zo kan een psychologische disfunctie objectief erkend worden (extreme sociale angst) maar alleen in een bepaalde context (een maatschappij die publieke interactie sterk waardeert) een stoornis is.

Het feit dat DRF’s sociale oordelen bevatten is op zichzelf geen probleem. Het punt hier is of ze naar condities verwijzen die eerder in objectieve zin als disfunctioneel geïdentificeerd kunnen worden dan als moreel verkeerd. Een DRF kan niet verwijzen naar een specifieke conditie omdat ze samengesteld is uit elementen van verschillende aard, zodat ze op deze manier geen kandidaat is voor wetenschappelijke soorten. Dat zou alleen kunnen als een DRF gezien wordt als een soort gekenmerkt door algemene eigenschappen. Op het vlak van risicotaxatie kan dit wel, door daders in risicocategorieën onder te brengen, waarmee je een natuurlijke soort van daders creëert. Voor de rest is het begrip DRF leeg, want de enige gemeenschappelijke eigenschap is de risicocategorie. Delict-theorieën gebaseerd op risico zijn vrij algemeen en komen uit op karakteristieken als impulsiviteit en antisociale attitudes en gedrag.

3. Hoe zijn DRF’s klinisch te gebruiken?

De conclusie luidt daarom dat DRF’s geen verklarende rol kunnen spelen in de behandeling. Behandeling heeft tot doel de oorzaken (van delictpleging) te veranderen. Daarom zijn DRF’s ongeschikt voor casusformulering en om richting aan de behandeling te geven. Ze zijn alleen voor risicotaxatie te gebruiken en voor monitoring van verandering en risico. In overeenstemming met bovengenoemde studies van Beech en Ward (2004) en van Mann, Hanson en Thornton (2010) zijn sommige DRF’s wel als markeringen van causale processen te beschouwen.

Heffernan & Ward (2015) betogen dat DRF’s te conceptualiseren zijn in termen van agency, oftewel in doelgericht gedrag. Gebaseerd op biologisch onderzoek en dynamische systeemtheorie kent ieder levend wezen een vermogen tot agency, zelfsturing. Daarmee wordt een eigen niche geconstrueerd (leer- en fysieke omgeving) in wisselwerking met context.

Hoofdcomponenten van zelfsturing zijn:

1. Doelen, plannen en strategieën,
2. Implementeren en evalueren van plannen, en
3. Wijzigen op basis van deze evaluatie.

Zelfsturing speelt zich af op:

1. Systeemniveau – doelen gerelateerd aan lichamelijke integriteit en functioneren zoals seksuele interesse en emotie,
2. Sociaal niveau – specifieke rollen als bijvoorbeeld leraar zijn, en
3. Persoonlijk niveau – iemands gevoel van identiteit, voortkomend uit iemands kerndoelen.

Doelen en plannen zijn grotendeels afhankelijk van context en iemands bronnen. DRF’s kunnen gezien worden als zwaktes in hoe iemand functioneert, wat hij aan sociale steun ontvangt en in welke omstandigheid hij verblijft. Dus eenmaal uitgesplitst in hun causale elementen zijn DRF’s te zien als psychologische en sociale processen – verbonden met doelen, plannen, strategieën en implementatie – die het normale functioneren belemmeren. Op deze manier kan het probleem van vaagheid opgelost worden. Zo kunnen intimiteitstekorten gezien worden als:

1. Onaangepaste opvattingen en normen over relaties (bijvoorbeeld volwassenen zijn niet te vertrouwen),
2. Interpersoonlijke en emotieregulatiestrategieën die relaties met volwassenen schaden (bijvoorbeeld niet over gevoelens praten, sociale contacten met volwassenen vermijden), en
3. Actief zoeken naar en opbouwen van een sociale omgeving waarin iemand zich prettig voelt en waarin zijn behoeftes bevredigd worden (bijvoorbeeld zich aansluiten bij pedofiel netwerk, veel tijd met kinderen doorbrengen).

Ward verwijst naar bijdragen van Thornton en van Hannah-Mofatt die andere conceptualisaties van DRF’s geven. Het belangrijkste punt voor Ward is dat wij de hulp nodig hebben van etiologische theorieën en beschrijvende modellen om uit de DRF’s te halen wat waardevol is. Op zichzelf dragen DRF’s niet bij aan theorievorming.

4. Waar gaan we naartoe?

Of DRF’s substantiële theoretische tekorten hebben hangt af van je persoonlijk gezichtspunt. Vanuit psychometrisch perspectief hebben DRF’s als primaire functie het voorspellen en monitoren van risico. De mate waarin risicotaxatie-instrumenten betrouwbaar en valide zijn, is betwistbaar en er zijn enige twijfels of ze valide zijn in die zin dat DRF’s werkelijk attributies zijn die verandering in risico geven. De LSI-R en de Stable-2007 en Acute-2007 zijn veel gebruikte instrumenten. Vanuit verklarend perspectief worden ze ook gebruikt voor onderzoek, assessment en behandeling, en sommige onderzoekers vinden dat ze ook over oorzaken van delictpleging gaan. Maar daarover is geen overeenstemming.

DRF’s zijn geen goede kandidaten voor de status van wetenschappelijke (natuurlijke) soorten en omdat ze theoretisch niet coherent zijn, kunnen ze niet gebruikt worden voor verklarend werk. De epistemische waarde is vooral dat zij onderzoekers attenderen op mogelijke interessegebieden om vervolgens te zoeken naar causale theorieën. In dit opzicht kunnen ze gezien worden als statistische risicofactoren, als markers voor oorzaken van delictpleging. Zie de statistische relatie tussen roken en longkanker, waarbij de ontdekking van het P53 gene de oorzaak daarvoor gaf. Dus eerste taak is statistische verbanden vaststellen en vervolgens zoeken naar mogelijke oorzaken.

Er zijn theorieën over intimiteitstekorten en emotieregulatieproblemen, maar deze worden zelden conceptueel geïntegreerd binnen het onderzoek naar DRF’s. Het gaat bij het bepalen van causale relaties tussen factoren wel om een pragmatisch, enigszins nederig perspectief omdat het bewijs niet onbetwistbaar is. Wetenschapstheoretisch vraagt dat om een pluralistisch perspectief. Ward (2014) werkt dat in een ander artikel uit.

Samenvattend

1. Stoppen om DRF’s als oorzaken te zien bij assessment en behandeling.
2. Therapeuten moeten getraind worden in casusformuleringen en psychologische termen uit etiologische en therapeutische theorieën. Cliënten toewijzen aan een behandelprogramma, of een behandelplan enkel en alleen gebaseerd op een lijst van DRF’s is niet effectief. Een dergelijke handelswijze ontkent de unieke trekken van iemands persoonlijke situatie. Het gevaar is psychologische interventies te vervangen door gedragsmatige controle-strategieën, met het gevaar dat beleidsmakers therapeuten met een basistraining voldoende vinden voor behandeling van zedendelinquenten.