De meeste behandelingen voor jongeren met ernstige gedragsproblemen, zoals opstandig en agressief gedrag, hebben een focus op het probleemgedrag. Hoewel het gezien de – vaak traumatische – voorgeschiedenis van deze jongeren wel duidelijk is dat zij ook kwetsbaar zijn, laten wij ons regelmatig misleiden door hun onverschillige, zelfbepalende en agressieve gedrag. Schematherapie helpt om contact te blijven maken met de kwetsbaarheid van deze jongeren, ondanks hun pogingen om ons op afstand te houden.
Auteur: Marjolein van Wijk-Herbrink
In april 2018 promoveerde Marjolein van Wijk-Herbrink op een onderzoek naar schematherapie bij jongeren, in het bijzonder jongeren met gedragsproblemen. Zij is als gz-psycholoog en senior Schematherapeut werkzaam bij de O.G. Heldringstichting (gesloten jeugdzorg), onderdeel van de Conrisq-groep. Haar (te downloaden) proefschrift heet Schematherapy in adolescents with externalizing behavior problems: Bridging theory and practice.
Bij aanvang van het promotieonderzoek was er nog geen literatuur voorhanden over schematherapie bij jongeren. Daarom ligt de focus van het eerste deel van het proefschrift op het valideren van de theorie achter schematherapie bij jongeren (zowel bij jongeren in het algemeen als bij jongeren met gedragsproblemen). In het tweede deel van het proefschrift ligt de focus op de praktische toepassing en effectiviteit van schematherapie bij jongeren met ernstige gedragsproblemen. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar individuele schematherapie, maar ook naar de integratie van schematherapeutische principes en interventies in het behandelklimaat van de gesloten jeugdzorg.
Theorie
Schematherapie (Young, Klosko & Weishaar, 2005) is een integratieve vorm van psychotherapie, die berust op een aantal pijlers: basisbehoeften, schema’s en schemamodi. Wanneer een kind niet wordt voorzien in de emotionele basisbehoeften (veiligheid, spontaniteit, autonomie, nabijheid en realistische regels en grenzen), dan kunnen er disfunctionele schema’s ontstaan.
In de schematherapie omvatten schema’s niet alleen cognities, maar ook emoties, herinneringen en lichamelijke sensaties. Het schema ‘Verlating’, bijvoorbeeld, omvat de overtuiging dat belangrijke anderen je altijd in de steek laten, wat gebaseerd is op herinneringen uit de kindertijd en gepaard gaat met lichamelijke spanning en met verdriet, angst en eenzaamheid.
Wanneer een huidige situatie zo’n schema activeert, kan er, afhankelijk van de manier van coping, een actieve toestand (schemamodus) ontstaan die zowel emoties, cognities als gedrag omvat. Schemamodi ontstaan dus uit unieke combinaties van schema’s en copingstijlen (overgave, vermijding en overcompensatie). Ze kunnen van moment tot moment wisselen en worden ook wel ‘verschillende kanten van jezelf’ genoemd.
Zo kan het schema Verlating gecombineerd met de copingstijl overgave leiden tot een Kwetsbare kant van jezelf, die zich verdrietig, angstig en alleen voelt. Het schema Emotioneel tekort (de overtuiging dat anderen nooit in jouw emotionele behoefte zullen voorzien) gepaard met de copingstijl vermijding kan leiden tot een Afstandelijke kant van jezelf, die zich afsluit voor diepergaand contact met anderen. En het schema Wantrouwen (de overtuiging dat anderen vroeg of laat altijd misbruik van je zullen maken) in combinatie met overcompensatie kan leiden tot een Agressieve kant van jezelf, die anderen intimideert en bedreigt.
Bij volwassenen zijn deze verbanden tussen schema’s, copingstijlen en schemamodi aangetoond (Rijkeboer & Lobbestael, 2012), en Marjolein van Wijk-Herbrink heeft deze resultaten gerepliceerd in haar onderzoek bij 699 jongeren. Uit dit onderzoek, waaraan zowel jongeren binnen het reguliere voortgezet onderwijs als jongeren binnen de (gesloten) jeugdzorg meededen, kwam bovendien nog een andere interessante onderzoeksbevinding: internaliserende en externaliserende gedragsproblemen blijken eenzelfde oorsprong te hebben, namelijk vroegkinderlijke schema’s die te maken hebben met thema’s als onverbondenheid en afwijzing. Het is afhankelijk van de copingstijl of de gedragsproblemen in reactie op die schema’s internaliserend van aard (via copingstijl overgave) of externaliserend van aard (via copingstijl overcompensatie) zijn.
Maar in de kern zullen jongeren, onafhankelijk van de aard van hun gedragsproblemen, dus vooral behoefte hebben aan corrigerende ervaringen in het contact met anderen. Schematherapie biedt handvatten en technieken om die corrigerende ervaringen aan te bieden, ook als de gedragsproblemen van de jongere dit bemoeilijken (zoals vaak het geval is bij o.a. opstandig en agressief gedrag).
Toepassing en effectiviteit
Bij deze doelgroep is het een kunst om het problematische gedrag van de jongere te vertalen in termen van schemamodi en onderliggende basisbehoeften. Wat is de functie van het gedrag? Is de jongere gewoon opstandig, omdat hij vindt dat de regels niet voor hem gelden (Ongedisciplineerd kind-modus)? Of is er sprake van een beschermende functie, zoals het inzetten van dit opstandige gedrag om jou op afstand te houden (Afstandelijke of Boze beschermer-modus)?
In de behandeling met schematherapie wordt in het hier en nu met de verschillende schemamodi van de jongere gewerkt, waarbij deze worden gekoppeld aan gemiste basisbehoeften in de kindertijd. De jongere leert bijvoorbeeld dat zijn Boze beschermer-kant is ontstaan omdat hij vroeger door belangrijke personen in zijn leven in de steek gelaten is. Hij heeft zichzelf aangeleerd dat hij niemand nodig heeft en doet daarom nukkig en boos tegen iedereen die dichtbij probeert te komen. Op die manier probeert hij zichzelf te beschermen tegen nieuwe ervaringen van verlating.
Door dergelijke validatie van (de functie van) een schemamodus ontstaat er meestal ruimte bij de jongere om ook naar de nadelen van die modus te kijken. Behalve het gebruik van interventies in het hier en nu op de schemamodi, wordt er binnen de schematherapie veelvuldig gebruik gemaakt van experiëntiële technieken (bijvoorbeeld imaginatie met rescripting, meerstoelentechnieken) en van technieken uit de cognitieve gedragstherapie.
Het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van schematherapie bij jongeren staat nog in de kinderschoenen, maar de eerste pilotstudies hebben positieve resultaten geleverd (Roelofs et al., 2016; Van Wijk-Herbrink et al., 2017). Een grootschalige klinische trial, waarbij een behandeling met schematherapie vergeleken wordt met een ‘standaardbehandeling’ binnen de gesloten jeugdzorg, is nog in uitvoering (voor meer details, zie Hoofdstuk 6 in het proefschrift).
Binnen de residentiële jeugdzorg is het van grote meerwaarde om niet alleen individuele schematherapie aan te bieden, maar om ook de principes van schematherapie te verweven in het dagelijkse behandelklimaat van de residentiële groepen (‘schemagericht werken’).
Safe Path (Bernstein et al., 2014) is een methodiek om pedagogisch medewerkers te trainen en doorlopend te coachen in het gebruik van schematherapeutische principes en interventies in hun dagelijkse benadering van de jongeren. Pedagogisch medewerkers krijgen hiermee een theoretisch kader om gedragsproblemen te begrijpen en in te spelen op de onderliggende basisbehoeften van de jongeren, waarmee de basis wordt gelegd voor een veiliger behandelklimaat. Recente onderzoeksbevindingen laten zien dat training en coaching met Safe Path leidt tot een verbetering in behandelklimaat en een vermindering in het ernstig ingrijpen (fysiek beperken, afzonderen en overplaatsen naar een andere groep) door groepsleiding (Van Wijk-Herbrink et al., manuscript in voorbereiding).
Benieuwd naar de praktische toepassing?
Het proefschrift van Marjolein van Wijk-Herbrink bevat een praktische handleiding (hoofdstuk 8) met veel voorbeelden en illustraties van hoe je schematherapie kan toepassen bij jongeren met externaliserende gedragsproblemen.
Bronnen
- Bernstein, D. P., Kersten, G., van den Broek, E., & Gelissen, L. (2014). Team-based schematherapy: a multi-disciplinary, integrative approach to treating patients with severe personality disorders. Symposium presented at the bi-annual conference of the International Society for Schema Therapy, Istanbul, Turkey.
- Rijkeboer, M. M., & Lobbestael, J. (2012, May). The relationships between early maladaptive schemas, schema modes and coping styles: An empirical study. In M. M. Rijkeboer (Chair), Assessment of schema concepts and their interrelationships. Symposium conducted at the 5th World Conference of Schema Therapy, New York, USA.
- Roelofs, J., Muris, P., van Wesemael, D., Broers, N. J., Shaw, I., & Farrell, J. (2016). Group-schematherapy for adolescents: Results from a naturalistic multiple case study. Journal of Child and Family Studies, 25(7), 2246–2257. doi: 10.1007/s10826-016-0391-z
- Van Wijk-Herbrink, M. F., Broers, N. J., Roelofs, J., & Bernstein, D. P. (2017). Schema therapy in adolescents with disruptive behavior disorders. International Journal of Forensic Mental Health, 16, 261–279. doi:10.1080/14999013.2017.1352053
- Van Wijk-Herbrink, M. F., Arntz, A. R., Broers, N. J., & Bernstein, D. P. Group climate and aggression in secure residential youth care: effects of a Schema Therapy milieu-based intervention. Manuscript in voorbereiding
- Young, Y.E., Klosko, J., & Weishaar, M. (2005). Schemagerichte therapie: Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
