Veertig jaar cgt voor angst- en stemmingsstoornissen: waar staan we?

De effectiviteit van CGT staat ter discussie

door VGCt
7 minuten leestijd

In zijn bestseller Bad Pharma (2012) beschrijft Ben Goldacre op grimmige wijze hoe de farmaceutische industrie misleidende informatie zou verspreiden over de effectiviteit van antidepressieve medicatie. Vanuit winstoogmerk zou de gewetenloze farmaceut geen probleem hebben met het verdoezelen van studies met tegenvallende bevindingen en het ter publicatie aanbieden van kwalitatief slecht uitgevoerde studies met positieve resultaten. Zij zou zelfs ghostwriters in dienst hebben om de resultaten van wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd door onafhankelijke partijen te herschrijven. Filmmateriaal dat door Goldacre wordt beschreven als een murderous disaster.

Auteur: Anja van Greeven

Effectiviteit van CGT

Hoewel de toon minder vuil is, vooral omdat onderzoek naar de effecten van psychtherapie minder vaak gesponsord wordt door geldschieters die er een twijfelachtige ethiek op nahouden, staat ook de effectiviteit van CGT momenteel ter discussie. Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie/psychotherapie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, onlangs beloond met de Albert Ellis Award voor toonaangevend onderzoek, publiceerde samen met een aantal collega’s een meta-analyse waarin duidelijk werd dat het effect van CGT kleiner is dan tot nu toe werd aangenomen.

In deze bekroonde meta-analyse aggregeerden Cuijpers en zijn collega’s de effecten van 144 Randomized controlled trials (RCT’s) tot 2016 waarin de effecten van cgt voor een paniekstoornis (N=30), sociale angststoornis (SAS) (N=36), gegeneraliseerde angststoornis (GAS) (N=24) en een depressieve stoornis (N=54) werden onderzocht.

Wat bleek? Publicatiebias, suboptimale kwaliteit van de uitgevoerde trials en de keuze van controlegroepen, veelal wachtlijstcontrole groepen leidde tot overschatting van de effecten van CGT. Net zoals bij veel farmacologisch onderzoek.

Ontluisterend

Zo bleken de effectgroottes van CGT bij depressie en GAS na correctie voor publicatiebias niet langer groot, maar middelgroot. En de conclusie dat slechts 17% van de geïncludeerde trials van kwalitatief hoog niveau was, was ronduit ontluisterend. Veel studies gebruikten suboptimale randomisatieprocedures, droegen onvoldoende zorg voor blindering van de beoordelaars en namen de ontbrekende data niet mee in hun analyses. Kwalitatief hoogwaardige studies drukten de grootte van het effect van CGT bij een paniekstoornis en SAS (van groot naar middelmatig).

Baat bij CGT

Opvallend was dat ruim 80% van de studies uitgevoerd onder de angststoornissen gebruik maakte van een wachtlijstcontroleconditie. Dit kan ook heel goed tot een artificiële verhoging van het effect van CGT leiden aldus Cuijpers en collega’s, aangezien spontane remissie onder patiënten in een wachtlijstcontroleconditie lager is dan verwacht kan worden op basis van kans. Er lijkt een ‘nocebo-effect’ of negatief verwachtingspatroon op te treden in de wachtlijstcontrolegroep waardoor CGT er zonniger uitkomt. Een onderbouwing voor deze veronderstelling is dat studies die een pil-placebo of treatment as usual controleconditie gebruikten een aanzienlijk kleiner effect van CGT lieten zien. Resumerend kan vastgesteld worden dat CGT effectief is bij SAS, paniekstoornis, GAS en een depressieve stoornis, maar dat het aantal patiënten dat baat heeft bij CGT een stuk lager is dan tot nu toe verondersteld.

Empirische onderbouwing claims

Tja, wat nu? En masse nieuwe interventies ontwikkelen voor de aanzienlijke groep patiënten die onvoldoende opknapt van CGT? Nee, na raadplegen van de literatuur lijkt me dat ook niet de meest wenselijke oplossing. Sinds de eerste RCT’s in de jaren ‘70 van de vorige eeuw gepubliceerd werden, worden er ieder jaar ‘nieuwe’ therapieën ontdekt die effectiever claimen te zijn dan de ‘oude’ of ‘traditionele’ interventies. De empirische onderbouwing van deze claims vereist echter gedegen onderzoek met grote patiënten aantallen om ten hoogste een klein effect aan te tonen. Tot nu toe gebeurt dat onvoldoende, waarbij – alvorens tot uitvoer over te gaan – een belangrijke vraag is hoe klinisch relevant dit soort kostbare studies zijn.

Cuijpers raad

Ik besluit Cuijpers om raad te vragen. Per mail noemt hij verschillende richtingen voor toekomstig onderzoek op het gebied van depressie, die zeker niet de zoektocht naar de wonderbehandeling behelzen, maar primair gericht moeten zijn op vermindering van de ziektelast. Ten eerste preventie van depressie. Ten tweede ontwikkeling van behandeling van de drijvers van de ziektelast van depressie, namelijk chronische depressies en de hoge terugvalcijfers.

Ten derde versimpelen van behandelingen zodat ze breder en gemakkelijker verspreid kunnen worden. Want zelfs in welvarende landen ontvangt minder dan de helft van de patiënten met depressieve klachten behandeling. Dit percentage ligt – vanzelfsprekend – vele malen lager in minder welvarende landenOm dit op te lossen gedacht worden aan het trainen van ‘leken’, en internettherapie mits onder begeleiding van een getrainde professional. Gezien de paralellen tussen kennis en ontwikkelingen rondom angst en depressie, kan voor vermindering van de ziektelast van angststoornissen aan soortgelijke speerpunten gedacht worden.

Kritische reflectie

De paper van Cuijpers en zijn collega’s zet aan tot kritische reflectie. De resultaten van veertig jaar RCT’s naar veelvoorkomende angst- en stemmingsstoornissen nopen tot bescheidenheid, maar geven ook richting aan de ambities en de onderzoeksagenda voor de komende 40 jaar. Het feit dat juist de Albert Ellis organisatie – een voorvechter van het promoten van CGT – Cuijpers haar prestigieuze prijs heeft toegekend vind ik een teken van volwassenheid en hoopvol voor de toekomst van ons vakgebied.

Bronnen

  • Cuijpers, P. (2015). Psychotherapies for adult depression: recent developments. Current Opinion in Psychiatry, 28(1), 24-29. doi: 10.1097/yco.0000000000000121
  • Cuijpers, P., Cristea, I. A., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Huibers, M. J. H. (2016). How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry, 15(3), 245-258. doi: 10.1002/wps.20346
  • Goldacre, B. (2012). Bad pharma: how medicine is broken, and how we can fix it: HarperCollins UK.

Misschien ook interessant voor jou