Uit onderzoeken blijkt telkens weer dat intensieve traumabehandeling effectief is om (complexe) PTSS te behandelen. Het komt echter vaak voor dat patiënten blijven vasthouden aan vermijdende strategieën die effectieve behandeling in de weg staan. Een typisch voorbeeld is het vermijden van plaatsen die aan de gebeurtenis doen denken. Maar ook binnen de behandelkamer kunnen patiënten zichzelf bijvoorbeeld wegdraaien. Hoe kun je als behandelaar aanhoudend vermijdingsgedrag doorbeken? Linda en Marike bespreken in hun workshop verschillende behandelfactoren die hierbij kunnen helpen.
Voor veel patiënten met trauma is vermijdingsgedrag de first line of defense. Met andere woorden: ze doen er alles aan om niet in aanraking te komen met de herinnering aan het trauma. Linda geeft het voorbeeld van iemand die verkracht is in een park en vervolgens niet meer door dat park wil lopen. De second line of defense is het veiligheidsgedrag dat wordt ingezet wanneer iemand in aanraking komt met de gevreesde stimulus. Wanneer iemand bijvoorbeeld tóch in het park komt, draagt hij of zij wijde kleding of maakt geen oogcontact meer. In de behandelkamer kunnen patiënten stoppen met praten of ‘weet ik niet’ antwoorden op vragen van de behandelaar. Soms kunnen ze hierdoor ongemotiveerd overkomen.
Dat patiënten daadwerkelijk ongemotiveerd zijn is niet aannemelijk, benadrukken Linda en Marike. Een persoon heeft eigenlijk altijd een reden om zich op een bepaalde manier te gedragen. In die zienswijze bestaan er eigenlijk geen ongemotiveerde mensen. Als het motief van de ander jou niet bekend is, kan iemand wel ongemotiveerd óverkomen, legt Marike uit. Het is de kunst als behandelaar om achter de vermijdingsmotieven van de patiënt te komen. “Vaak gaat het om onderliggende schaamte of angst en in de behandeling verleggen we de focus van deze motivatie”, aldus Marike. De vraag is, hoe doe je dat? En wiens verantwoordelijkheid is dat, die van de behandelaar of van de patiënt?
Goed gereedschap is het halve werk
Er zijn in ieder geval drie factoren waar een behandelaar aandacht aan kan besteden om de vermijding te doorbreken: psycho-educatie, therapeutische houding en behandeltechnieken. Die eerste is zelfs een van de belangrijkste: je geeft als behandelaar uitleg over trauma en PTSS en dat vermijding daarbij heel normaal is. Maar bovenal maak je de patiënt bewust van ingesleten vermijdings- en veiligheidsgedrag en hoe dat de klachten in stand houdt en verergert. De therapeutische houding naar de patiënt is respectvol, warm en hartelijk. Marike benadrukt: “Maar de empathie is gericht op de behandeltechniek. Zorg dat je als behandelaar niet betuttelend overkomt, want de patiënt is een sterk persoon die de behandeling aan kan. Als behandelaar ben je coachend en directief en laat je geen ruimte voor vermijding”. Modelling, wanneer een behandelaar letterlijk iets voordoet, kan ook helpen om vermijdingsgedrag te doorbreken. Marike geeft het voorbeeld van een patiënt die zich nu alleen comfortabel voelt bij wijde bedekkende kleding en haar trui niet durft uit te doen. Marike neemt het voortouw, doet haar eigen trui uit en geeft de rest van de behandeling in een zomers hemdje. De patiënt volgt dit voorbeeld direct.
Een specifieke EMDR-behandeltechniek om vermijding te doorbreken is de flash forward, waarbij een zeer beangstigend toekomstbeeld naar voren gehaald en gedesensitizeerd wordt. Hierna is er meer ruimte en wordt het makkelijker om aan de geheugenrepresentaties te werken. Dit is vooral helpend wanneer angst op de voorgrond staat bij de patiënt. Bij hardnekkige schaamte, waarbij het iemand niet goed lukt om over de gebeurtenis te vertellen, kan de blind to therapist-techniek worden toegepast. De patiënt krijgt in dat geval instructie om aan de gebeurtenis te denken, maar hoeft dit niet hardop te delen met de behandelaar.
De overtreffende vermijding
Een andere vorm van vermijding is dissociatie. In de behandelkamer kan het helpen om ook híerover psycho-educatie te geven door bijvoorbeeld uit te leggen dat het dissociëren een overlevingsstrategie is, onder andere om de pijn na een trauma te verdoven. Maar bovenal is het belangrijk de patiënt te laten ervaren dat ze zélf grip hebben op het dissociëren. Marike geeft hierbij een voorbeeld uit haar behandelkamer waarbij ze video-opnames maakt tijdens dissociatie om die momenten voor de patiënt inzichtelijker te maken. In sommige gevallen kan er ook sprake zijn van een dissociatieve identiteitsstoornis, waarbij iemand twee of meer persoonlijkheidstoestanden, ook wel alters genoemd, aanneemt. Er is veel debat over de vraag of er in dit geval sprake is van objectieve desintegratie, met andere woorden: staan de verschillende alters die een persoon ontwikkelt los van elkaar en zou traumaverwerking daarom opgedeeld moeten worden in de behandeling? Voor een podcast bevroegen Marike en Linda traumaexpert Agnes van Minnen hierover. Daar is geen sprake van, volgens Agnes. “Er is sprake van één traumageheugen en de verschillende alters kunnen hier gewoon bij. Wat in de éne alter wordt verwerkt komt in hetzelfde geheugen, maar de patiënt kan wellicht beleven dat dat niet zo is”. Volgens Agnes is het dan ook niet nodig om de verschillende alters te integreren of traumaverwerking in verschillende delen te doen. Het maakt niet uit in welke persoonlijkheidstoestand de patiënt is. Om de vermijding te doorbreken kan het zinvol zijn om de patiënt afscheid te laten nemen van de verschillende alters. Zij zijn immers niet meer nodig en dragen enkel bij aan het vermijdingsgedrag. Agnes van Minnen en Marleen Tibbe ontwikkelden hiervoor de Maxima Methode, waarbij één of meer alters, na een ontspanningsoefening, door de patiënt worden aangesproken en bedankt om vervolgens afscheid van ze te nemen. Dit doet de patiënt door de alters in de behandeling letterlijk, zoals koningin Maxima het zou doen, uit te zwaaien.
Hoe nu verder?
Deze technieken zijn vooral relevant bínnen de behandelkamer. Maar hoe zorg je dat patiënten ook buiten de behandelkamer hun veiligheids- en vermijdingsgedrag blijven doorbreken? Het advies van Linda en Marike: maak samen met de patiënt een exposureplan. Hierin spreek je af dat patiënten bepaalde triggers aangaan zónder het veiligheidsgedrag te vertonen. Anders wordt het uitblijven van de gevreesde ramp toegeschreven aan hun eigen veiligheidsgedrag in plaats van aan de situatie. In het exposureplan voor de patiënt die verkracht is in een park kan bijvoorbeeld staan dat ze weer naar dat park gaat en geen wijde kleding draagt, maar juist de kleding die ze vóór die traumatische ervaring droeg.
Ondanks alle verschillende technieken binnen én buiten de behandelkamer zijn er altijd patiënten die niet (voldoende) opknappen na traumabehandeling. Marike en Linda benadrukken dat het belangrijk is om niet met de behandeling te blijven doorgaan wanneer vermijding de onderliggende oorzaak is. Het risico van wél door blijven gaan is dat de patiënt het toekomstperspectief wordt ontnomen. De hopeloosheid kan toeslaan als ‘zelfs’ een intensieve traumabehandeling niet werkt. De behandeling stoppen en later met hernieuwde energie weer oppakken geeft de patiënt nieuwe kansen om de eigen vrijheid te herwinnen.
Over de sprekers
Linda Ermers en Marike de Ruijter- van de Hel zijn als gz-psycholoog en EMDR Europe Supervisor verbonden aan Praktijk Aurelius te Utrecht. Zij geven EMDR-supervisie en zijn facilitators tijdens EMDR-trainingen. Naast hun reguliere werk zijn ze onderdeel van de PR-commissie van de Vereniging EMDR Nederland (VEN), waar zij samen met anderen werken aan het zichtbaar en makkelijk toegankelijk maken van klinisch relevante onderzoeksresultaten middels vlogs. In hun podcasts bespreken ze praktische behandelthema’s.
