Afgelopen september promoveerde dr. Elske van den Berg aan de Vrije Universiteit Amsterdam op haar onderzoek naar psychologische behandelingen bij eetstoornissen (‘The efficacy and effectiveness of psychological treatments for eating disorders’). VGCt vroeg haar naar de betekenis van haar onderzoek op het gebied van morbide obesitas. En welke rol speelt cognitieve gedragstherapie bij de behandeling?
Leefstijl
Circa 30 procent van de mensen die behandeling zoekt voor overgewicht wordt gediagnosticeerd met morbide obesitas. Voor vrouwen van een gemiddelde lengte betekent dit dat zij minimaal 120 kg wegen. Voor mannen ligt de grens ruwweg bij 140 kg. Geregeld zien we dat mensen die morbide obees zijn te vaak over de dag te grote porties met te hoogcalorische elementen eten. (morbide) Obesitas is overigens geen psychiatrische aandoening maar vooral een kwestie van een ongezonde, verkeerde leefstijl.
Van den Berg benadrukt dat het gaat om graduele overgangsgebieden. ‘Wanneer is iets leefstijl, wanneer wordt die (verkeerde) leefstijl problematisch en wanneer wordt het zo problematisch dat het je schaadt in je functioneren (sociaal, persoonlijk, werk)? Vanuit leefstijlproblematiek kunnen eetproblemen ontstaan en vanuit deze eetproblematiek kan vervolgens een psychiatrische eetstoornis ontstaan.’
Hoofdhonger
Niet psychotherapie maar bariatrische chirurgie (een maagverkleiningsoperatie) is eerstekeusbehandeling bij morbide obesitas. Het leidt bij veel cliënten tot significant gewichtsverlies. Desalniettemin wijst internationaal onderzoek uit dat 20 tot 30 procent na de operatie suboptimaal gewichtsverlies heeft. Ook uit Van den Bergs onderzoek onder Nederlandse cliënten kwamen dezelfde percentages naar voren. Volgens de onderzoeker komt dat suboptimale gewichtsverlies doordat een maagverkleiningsoperatie weliswaar heel goed werkt om minder calorieën (minder voedingswaarde) op te nemen, maar het de zin of de trek om te overeten niet automatisch ook wegneemt. ‘Voor cliënten die ernstig te zwaar zijn zit de zin om te eten in hun hoofd, als een ‘hoofdhonger’. Een lege maag vertegenwoordigt vooral een gevoel van onlust of onrust. Voor sommige mensen verandert een maagverkleining daar dus niets aan. Daar komt bij dat een aantal jaar na de operatie soms een gewenning optreedt. Die zogenaamde hoofdhonger neemt weer de overhand. Die mensen kunnen weer eetbuien krijgen. Het zijn dan geen grote porties, want dat past niet meer, maar voeding met een hoogcalorische waarde. Maagverkleining heeft bij sommige mensen helaas dan ook onvoldoende resultaat.’
Zelfbeeld
Veel mensen met morbide obesitas kampen naast overgewicht ook met zelfbeeldproblemen. Gevraagd naar de rol van zelfbeeld bij het behandelen van patiënten met morbide obesitas, maakt Van den Berg een onderscheid tussen twee componenten van zelfbeeld, die beide een belangrijke rol spelen bij morbide obesitas en die nauw verbonden zijn.
Enerzijds is er gebrekkig zelfvertrouwen en je naar voelen. ‘We zien vaak dat mensen met morbide obesitas een veel grotere kans hebben om secundair somberheidsklachten en depressieve symptomen te ontwikkelen. Gelukkig zie je wel dat die klachten verdwijnen als men meer grip krijgt op het eten. Hun stemming klaart op. Die mensen merken dat hun strategie werkt en ze komen in een opwaartse spiraal.’
Anderzijds is er sprake van een negatief lichaamsbeeld; men vindt zichzelf te zwaar en onaantrekkelijk. Met name bij vrouwen is aantoonbaar dat een negatief lichaamsbeeld kan leiden tot terugtrekken uit het sociale leven, waardoor ze steeds somberder worden. ‘Het gevoel dat niemand zich tot jou wil verhouden, is vaak een uitlokker voor eetbuien.’
Operatie en follow-up
Uit ander onderzoek blijkt dat mensen die het lukt om direct na de maagoperatie de leefstijladviezen op te volgen (zoals ritme in het eetpatroon, eetmomenten verspreid over de dag, inname van vitaminen), de meeste kans op succes hebben. ‘Bij Novarum streven we er daarom naar dat mensen al vóór de operatie een soort gedragsfundament hebben, zodat mensen daarna eerder een bodem hebben waarop die operatie kan landen. Ons behandelaanbod bestaat uit gespecialiseerde CGT-behandeling gericht op het normaliseren van het eetpatroon, het aanleren van zelfcontrolestrategieën over eetdrang, uitbreiden van het beweegpatroon en het verbeteren van de lichaamsacceptatie en het versterken van het zelfbeeld.
De praktijk blijkt echter weerbarstig, want mensen met (morbide) obesitas hebben namelijk altijd te horen gekregen dat ze moeten afvallen en daarom zoeken ze behandeling om hulp te krijgen bij het niet-eten. De hulp bij Novarum bestaat er echter uit dat wij hen juist helpen bij het eten. Het aanleren van controle over je eetpatroon is iets heel anders dan de Weight Watchers! Je moet mensen strategieën aanreiken om die zelfcontrole (weer) te verwerven.’
Op de vraag of die strategieën resultaat hebben, zegt van den Berg het volgende: ‘De CGT-behandeling lijkt effectief voor de aanwezige eetproblemen, maar het is niet zo dat men er duurzaam groot gewichtsverlies mee bereikt. Vandaar dat men dan kiest voor maagverkleiningsoperaties om wél duurzaam veel gewicht te verliezen.’
Van den Berg stelt daarnaast dat een follow-upperiode idealiter, ook vanuit chirurgisch oogpunt, nog enkele jaren zou moeten doorlopen. Mensen komen dan een of twee keer per jaar op controle bij een arts of diëtist om onder meer gewicht, somberheidsklachten en deficiëntie in het voedingspatroon te monitoren.
Preventie
Vroegtijdige onderkenning van het risico op (morbide) obesitas is essentieel. ‘Als je als kind te zwaar bent, is de kans groot dat je ook als volwassene te zwaar wordt. En als een of beide ouders te zwaar zijn, is de kans groot dat het kind ook te zwaar wordt. Als we niet méér vroegtijdig ingrijpen, kunnen we de toename van morbide obesitas niet keren.’
Van den Berg benadrukt dat overgewicht ernstige gezondheidsproblemen kan veroorzaken. Mensen met morbide obesitas hebben een verhoogd risico op kanker en hart- en vaatziekten. Niettemin is zij soms huiverig voor verkramping. ‘Ik hoop dat als wij ons als maatschappij wat makkelijker verhouden tot jonge vrouwen en mannen die fors zijn (dus niet per se obees), het hun zal helpen om zich blijer te voelen met hun lijf en om een gewone, gezonde relatie tot eten te hebben. Want daar gaat het om: hoe neutraler jij je kunt verhouden tot voedsel, hoe kleiner de kans dat je eetgestoorde gedragingen gaat vertonen.’
Zij bepleit dan ook dat hulpverleners geschoold worden om zich neutraal (en niet normatief) op te stellen als ze kinderen en adolescenten wegen en meten. ‘Dat is vooral heel belangrijk bij pubermeisjes omdat zij het meest kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van eetstoornissen. Hoe geef je die jongens en meisjes zelfvertrouwen mee? Want dat zelfbeeld is cruciaal.’
Stand van zaken
Hoe denkt Van den Berg tot slot over de stand van het onderzoek naar morbide obesitas? ‘Over de omgevingsfactoren weten we al vrij veel, net zoals over de fysiologie van obesitas en dan met name over de gevolgen. Het ontbreekt ons echter nog aan kennis waarom de ene persoon, in dezelfde omgeving en met dezelfde genenpool, zo veel zwaarder wordt dan de andere persoon. Tot slot, waarom hebben we nog geen psychologische interventie die werkt? Of durven we eigenlijk niet toe te geven dat tot dusver interventies niet (blijvend) werken? In de richtlijn voor morbide obesitas is een chirurgische operatie de eerstekeusbehandeling. Dat is misschien een beetje pijnlijk?’
