Onderzoek werkingsmechanisme EMDR en imaginaire rescripting

Dat EMDR en imaginaire rescripting (ImRs) goedwerkende technieken zijn bij PTSS, daar zijn de meeste behandelaren het over eens. Maar waarom het werkt én waarom het soms ook niet werkt, daar zijn we met z’n allen nog niet over uit. Sophie Rameckers deed er samen met haar promotor Arnoud Arntz en co-promotor Arnold van Emmerik onderzoek naar en kwam een stapje dichter bij het antwoord. 

EMDR werd ontdekt door de Amerikaanse psychologe Francine Shapiro. Tijdens een wandeling ondervond zij dat ze minder gespannen werd en minder negatieve emoties ervaarde (gekoppeld aan stressvolle gedachten en herinneringen) als ze haar ogen van links naar rechts bewoog. Naar aanleiding van deze wandeling is ze diverse pilotstudies gaan doen. “Het bijzondere aan dit verhaal is dat eerst de behandeling werd ontwikkeld, en daarna pas werd onderzocht waarom die eigenlijk werkt”, vertelt Sophie Rameckers. Zij is een van de onderzoekers in de IREM-studie. Binnen deze studie werden EMDR en ImRs als behandelingen voor PTSS als gevolg van trauma’s uit de kindertijd met elkaar vergeleken. Deze IREM-studie vormde de basis voor het onderzoek naar de werkingsmechanismen. Sophie legt uit hoe EMDR in de praktijk wordt toegepast. “Bij de klassieke vorm van EMDR denkt de cliënt terug aan de traumatische ervaring. Er wordt gefocust op wat er gebeurt in het lichaam, welke emoties daarbij gevoeld worden en welke negatieve gedachten opkomen. De cliënt houdt deze sensaties vast en tegelijkertijd wordt er een afleidende taak aangeboden: de cliënt volgt meestal met de ogen de vingerbewegingen van de therapeut. De behandelaar gaat van beeld naar beeld. Meerdere onderzoeken tonen aan dat EMDR ertoe leidt dat de levendigheid en de spanning van de herinnering afneemt.^1,2”  

Verminderen versus veranderen

ImRs is een techniek uit de schematherapie. “Hierbij gaan we de herinnering rescripten”, vertelt Sophie. “Meestal bestaat deze techniek uit drie fasen. In de eerste fase wordt de cliënt gevraagd om terug te gaan naar de traumatische herinnering, waarbij ook aandacht is voor de emotie. Op het moment van de ‘hotspot’ start de rescripting en stapt de therapeut in het beeld en interfereert hij aan de hand van wat de cliënt nodig heeft. Een ouder komt bijvoorbeeld de kamer binnen en staat op het punt om het kind een pak slaag te geven (de hotspot). Dan kan de therapeut tussenbeide komen en de ouder vertellen dat dat niet is hoe je met je kind omgaat. In de tweede fase neemt de cliënt als zijn volwassen zelf de plaats van de therapeut in. En in de laatste fase neemt de cliënt in dezelfde situatie het perspectief van zijn jongere zelf aan en ervaart hij hoe zijn volwassen zelf het voor hem opneemt en aan de behoefte van het kind voldoet. Met deze techniek denken we dat de herinnering op een nieuwe manier wordt opgeslagen; het idee is dat dit proces onder andere tot een betekenisverandering van traumatische herinneringen leidt. Daarnaast krijgen we inzicht in wat de cliënt nodig heeft of heeft gemist.”  

Drie factoren

Uit eerder onderzoek blijkt dat EMDR vooral invloed heeft op het verlagen van de levendigheid van de traumatische herinnering en op de levendigheid van het beeld. ImRs zou inspelen op de betekenis van de herinnering. Beide behandelingen lijken invloed te hebben op de spanning gerelateerd aan de herinnering. De vraag is of dit ook de mechanismen zijn die ervoor zorgen dat deze behandelingen werken. Met andere woorden: hangt een afname van levendigheid bij EMDR samen met een een afname van de geloofwaardigheid samen met een afname van de PTSS-klachten? Dat zou iets zeggen over de werkingsmechanismen en dat is dan ook wat Sophie en haar collega’s wilden weten. Voor spanning als mechanisme werd geen specifieke verwachting geformuleerd.

Indextrauma 

Voor de IREM-studie – die zoals gezegd de basis vormt voor de analyses van dit onderzoek naar de werkingsmechanismen – werden mensen behandeld met ofwel EMDR, ofwel ImRs. Zij ondergingen twaalf sessies, waarvan er elke week twee plaatsvonden. De onderzoekspopulatie bestond uit volwassen mensen, die PTSS als primaire diagnose hadden en van wie de traumagebeurtenis met de meeste impact voor het zestiende levensjaar plaatsvond. Onderzoek vond plaats in Nederland, Duitsland en Australië. “Elke deelnemer moest een ‘indextrauma’ opgeven. Dit was de traumatische ervaring waar de cliënt het meeste last van had. Binnen dit indextrauma stemden we met elkaar af wat de ‘worst event’ van een hotspot was – het ergste, meest traumatische moment in de ervaring. Deelnemers formuleerden een zin die aan deze gebeurtenis refereerde. Dat kon van alles zijn en diende als trigger: daarmee konden we de herinnering activeren. Van het worst event onderzochten we wat de geloofwaardigheid van de kerngedachte was die de deelnemer daarmee associeerde. Dat was ons ijkpunt – van die kerngedachte vroegen we steeds naar de geloofwaardigheid. Daarnaast vroegen we naar de levendigheid en de spanning gerelateerd aan deze herinnering. Dat deden we op verschillende momenten in de behandeling aan de hand van het ‘Imagery Interview’. Aanvullend werden de PTSS-symptomen gemeten aan de hand van zowel de CAPS-5 (klinisch interview) als de IES-R (zelfrapportage).  

Snellere afname bij EMDR

Allereerst werden conclusies getrokken met betrekking tot de afname van de geloofwaardigheid van de kernovertuiging, de levendigheid en spanning in relatie tot de herinnering. “Bij EMDR namen de drie initieel sneller af dan bij ImRs In de allerlaatste meting maakte ImRs een inhaalslag en was de afname van geloofwaardigheid van de kernovertuiging en levendigheid in beide behandelingen gelijk. Het zou kunnen dat het indextrauma in EMDR eerder behandeld wordt dan bij ImRs. Dat zou verklaren waarom bij deze groep de spanning, geloofwaardigheid van de kernovertuiging en levendigheid van de herinnering sneller afnemen.”

Werkingsmechanisme ImRs

“EMDR zorgde wél voor een grotere afname van de spanning die gevoeld werd bij de traumatische herinnering. Hieruit kunnen we concluderen dat beide behandelingen invloed hebben op de drie factoren, maar dat EMDR nog net wat beter werkt op de spanning dan ImRs. Dat zegt alleen nog niets over de werkingsmechanismen…” Om daar meer over te weten, werd een koppeling gemaakt tussen de drie factoren en de PTSS-klachten. Is het bijvoorbeeld zo dat bij EMDR een afname van levendigheid zorgt voor een afname van PTSS-klachten? Dan kan dat gezien worden als werkingsmechanisme van deze behandelvorm. “Bij EMDR zagen we geen relatie tussen de afname van de levendigheid van de herinnering en een afname van PTSS-klachten. Wél vonden we ondersteuning voor de hypothese dat bij ImRs een verandering in de geloofwaardigheid van de kerngedachte gerelateerd is aan een sterkere daling van de PTSS-symptomen. Datzelfde zagen we voor afname van de spanning. Het lijkt er dus op dat ImRs werkt volgens deze twee mechanismen en dat dit uniek is aan deze behandelmethode.”

Diepgewortelde overtuigingen

Om aanbevelingen voor behandelingen te kunnen doen is meer onderzoek nodig, benadrukt Sophie. “We kijken ook naar ander onderzoek dat wordt gedaan. Zo is onlangs een studie verschenen op basis van de IREM-studie, waarbij gekeken is of ImRs op de lange termijn beter werkt bij een comorbide depressie.³ Depressie gaat vaak ook gepaard met sterke negatieve gedachten. Wanneer depressie en PTSS samengaan, kan ImRs wellicht beter aansluiten bij de problematiek van deze groep. Er zijn aanwijzingen dat bij deze populatie ImRs beter werkt dan EMDR, wat in lijn ligt met het idee dat ImRs sterk werkt op betekenisverandering. Die informatie zouden we in de praktijk kunnen gebruiken om een behandeling te kiezen die past bij de klachten van de cliënt. Dan zou je ImRs eerder inzetten voor mensen die krachtige negatieve kernovertuigingen hebben.”  

Realistische studie

Tot slot vragen we Sophie te pitchen waarom dit onderzoek zo belangrijk is. We weten dat EMDR en ImRs over het algemeen effectief zijn. Waarom dan toch dit onderzoek? “Omdat er ook nog steeds twintig tot dertig procent van de mensen met PTSS níét gebaat is bij deze behandelvormen. Als we weten wat de werkingsmechanismen zijn, kunnen we de behandeling verbeteren of met behandelingen beter aansluiten op het individu. Overigens zijn we niet de eersten die onderzoek doen naar de werkingsmechanismen. Wel bijzonder aan ons onderzoek is dat het een klinische studie is, waarin een gehele behandeling is onderzocht – meestal worden maar enkele sessies onderzocht, of wordt in een lab een trauma nagebootst door cliënten een enge film te laten kijken. Dat wij werken met echte trauma’s maakt ons onderzoek realistischer, al zitten er ook wat haken en ogen aan. Zo’n indextrauma is subjectief, kan verkeerd gekozen zijn en op termijn veranderen. Een ander nadeel aan ons onderzoek is dat wij alleen de werkingsmechanismen hebben kunnen onderzoeken tussen de verschillende meetmomenten van de studie. De tijd tussen sommige metingen was lang en hierdoor kunnen we minder goed kijken naar de processen tijdens de sessies. Zo kan het zijn dat processen tijdens de sessies anders zijn dan op de lange termijn. Hier werken we op dit moment aan.”

Momenteel houdt Sophie zich bezig met het IREM-Freq onderzoek. Dit vervolgonderzoek wordt ook uitgevoerd in Nederland, Duitsland en Australië en richt zich op het effect van de frequentie van de behandeling (één of twee keer per week) op de behandelresultaten.