Vraag en antwoord over… Deliberate practice

Als het aan Simone das Dores (klinisch psycholoog iPractice en supervisor VGCt) ligt, komt er in supervisie meer aandacht voor vaardigheden en het oefenen daarvan. Deliberate practice-supervisie geeft behandelaren een impuls om concreet aan de slag te gaan – niet door te praten over vaardigheden, maar door ze te oefenen. In het kader van practice what you preach rondt Simone binnenkort haar certificeringstraject tot deliberate practice-supervisor af. 

Wat houdt deliberate practice in?

“Als je het letterlijk vertaalt is het ‘doelbewuste oefening’. Als psychologen oefenen we te weinig. Een rollenspel komt wel eens voor, maar dat is niet de hoofdzaak van onze masteropleidingen, noch van de postdoctorale opleidingen. Bij deliberate practice kies je een vaardigheid waarvan je verwacht dat die verbeterd kan worden. Samen met een supervisor ga je die specifieke vaardigheid oefenen. Dat doe je dan niet één keer: je oefent, je krijgt feedback en dan oefen je weer. Gemiddeld wil je dat ongeveer vijf keer achter elkaar herhalen. Je krijgt huiswerk om de vaardigheid verder te perfectioneren. Het gaat dus echt om het bewust oefenen van kleine vaardigheden, zodat je kundiger wordt als behandelaar.”  

Hoe bepaal je wat je gaat oefenen en herhalen?

“Idealiter haal je dat uit de gegevens van Routine Outcome Monitoring (ROM). Je kunt dan bijvoorbeeld zien of je als behandelaar veel drop-out hebt in het begin van de therapie. Als je echt een goede database hebt, dan kun je ook zien dat dat bijvoorbeeld vooral het geval is bij hoogopgeleide mannen. Je kunt dan video-opnames maken van zittingen aan het begin van de behandeling met deze doelgroep. Op basis daarvan kun je met de supervisor bepalen aan welke vaardigheid het schort. Misschien bied je hen weinig hoop, of wellicht heb je nauwelijks de rationale van de behandeling uitgelegd. Dan kun je oefenen om dat beter te doen en de toets is natuurlijk of je daadwerkelijk minder drop-out krijgt. Ook de supervisor heeft de waarheid niet in pacht. Je toetst of het beter gaat na het aanpassen van je gedrag als therapeut.”

“Heel weinig mensen houden echter zó secuur hun eigen (ROM-)gegevens bij en hebben geen database om mee te werken. Je kunt dan ook een opname maken van een therapiesessie bij een patiënt waar je tegenop ziet of waar je moeite mee hebt. Je kunt dan je eigen opname bekijken, nagaan waar je klinische uitdaging zit en dat inbrengen. De meeste therapeuten vinden bijvoorbeeld agressie binnen de behandelkamer heel moeilijk. En dat vind ik ook het mooie aan deliberate practice: je kan oefenen met weinig voorkomende situaties. Je hebt niet wekelijks een agressieve patiënt in de therapiezitting, dus je wordt ook niet beter in het contact met die patiënten. Door te oefenen verbeter je niet alleen de vaardigheid, maar je oefent ook om het vertrouwen op te bouwen dat je het aankan wanneer zo’n situatie zich wél voordoet.”

Hoe vertaal je iets breeds als ‘agressie’ naar een concrete vaardigheid?

“Door samen met de supervisor te kijken naar een video van een sessie met een agressieve patiënt. Je bepaalt samen welke vaardigheden je kunt verbeteren bij deze specifieke patiënt. In een rollenspel oefen je dit. De supervisor speelt jouw patiënt en die kan variëren in intensiteit van boosheid of agressie. Jij reageert, krijgt feedback en herhaalt dit. Soms gaat het dan met name om interne, niet zichtbare vaardigheden, bijvoorbeeld jezelf reguleren. Ook dat kun je oefenen met je supervisor.”

“Een ander belangrijk voorbeeld is suïcidaliteit. Terwijl contact maken het allerbelangrijkste is bij een suïcidale patiënt kun je juist door de ernst en de wanhoop van de patiënt het contact verliezen. In een videofragment zie je bijvoorbeeld dat je voornamelijk op je blaadje kijkt en alles zakelijk uitvraagt. Samen met de supervisor bepaal je dat je wil oefenen om op een empathische manier contact te maken met de patiënt en dat je diegene hoop wil geven. Concreet betekent dat dat je als behandelaar: 1) oogcontact wil maken, 2) een empathische reflectie wil geven met de kern van het gevoel en 3) dat je wil afsluiten met erkenning en hoop. De supervisor geeft dan een stimulus (als patiënt), bijvoorbeeld: ‘ik zie het helemaal niet meer zitten’. Als supervisant geef je vervolgens een reactie die voldoet aan de drie criteria. Je bespreekt met de supervisor hoe het ging. Vervolgens herhaal je het totdat je er vertrouwen in hebt dat je als behandelaar op een goede en effectieve manier kunt reageren.” 

Hoe worden je workshops door behandelaars ontvangen?

“Ik geef workshops en supervisorenintervisie over deliberate practice aan andere behandelaars en daar wordt positief op gereageerd. Ik had echt het idee dat mensen het ook zelf wilden gaan doen. Ze vinden het ook heel spannend. Bij deliberate practice is er veel aandacht voor de balans tussen het opzoeken van Theorie uitdagingen in het leerproces en de spanning die daarbij hanteerbaar moet blijven. Ik merk echter dat er ook behoefte is om vragen te behandelen in de supervisie die niet enkel gericht zijn op vaardigheden. Mijn supervisies zijn daarom vaak traditioneel, aangevuld met deliberate practice – afgestemd op de supervisievraag en leerdoelen van de supervisant, natuurlijk.”

“Voor CGT past een focus op deliberate practice in supervisie heel goed. Ik denk dat onze achterban erg makkelijk is mee te krijgen in concrete vaardigheden oefenen en huiswerk maken. We doen dat ook met patiënten. Denk aan patiënten motiveren voor exposure, doelen stellen, huiswerk meegeven, etc. Het gaat echter ook om andere vaardigheden, zoals het herstellen van een breuk in de therapeutische relatie. Voor EFT-i (Emotion Focused Therapy for individuals) bijvoorbeeld, is er onlangs een deliberate practice-boek uitgekomen. Daar ligt de nadruk op stilstaan bij emoties, de werkrelatie, en veel andere generieke psychotherapeutische interventies.”

Zorgt deliberate practice voor effectievere behandelingen?

“Een van de grootste effectonderzoeken komt van Goldberg en collega’s¹. Zij verzamelden zeven jaar lang data van 153 therapeuten die deliberate practice-supervisie kregen, en van hun patiënten. Daarbij zag je een lichte verbetering in effectiviteit van de behandeling. Dat is hoopgevend, maar een van de weinige effectonderzoeken tot nu toe. Een Duitse onderzoeksgroep is momenteel bezig met het opzetten van een studie² waarbij deliberate practice wordt vergeleken met twee andere vormen van supervisie op patiëntuitkomsten. Binnen de International Deliberate Practice Society (IDPS) wordt ook veel onderzoek gedaan naar allerlei aspecten van deliberate practice, zoals omgaan met weerstand in de behandelkamer en motiverende gespreksvoering.”

In landen als de VS en Canada lijkt deliberate practice bekender dan in Nederland…

“In mijn omgeving was inderdaad de reactie van mensen vooral: ‘deliberate practice, wat is dat? Nooit van gehoord!’ Ik was er als een eenling mee bezig om een IDPS-certificering te halen om deliberate practice-supervisor te worden. Toen sprak ik Aerjen Tamminga, die enthousiast was om er wat mee te doen en het ook uit te dragen binnen de VGCt. Er bleek veel enthousiasme te zijn bij de leden. De boekenreeks die ik net noemde is ook naar het Nederlands vertaald. Dat gaat vast helpen om deliberate practice in Nederland meer onder de aandacht te brengen.”

“Zelf zie ik een koppeling tussen deliberate practice en ROM, wat mogelijk ook maakt dat deliberate practice hier minder onder de aandacht is gekomen. Werken met ROM-gegevens is namelijk de beste basis voor deliberate practice. In Nederland heeft ROM een redelijk slechte naam vanwege de relatie met zorgverzekeraars. Het wordt vooral gezien als een benchmark, maar eigenlijk is dat helemaal niet waarvoor ROM bedoeld is. Het is bedoeld om te monitoren in hoeverre de behandeling on track is. Als dat niet zo is, dan kun je dit samen met de patiënt bespreken en zo nodig aanpassingen maken. Dat is een interventie op zich. In het buitenland zie je dat ROM veel gebruikelijker is en dat er vaak elke sessie gemeten wordt.”

Onlangs is het boek voor deliberate practice bij CGT uitgekomen. Ook daarin is er aandacht voor de meer technische aspecten van CGT, maar ook voor generieke werkzame psychotherapeutische vaardigheden.

Wat zou je andere supervisoren willen zeggen?

“Ik denk dat het belangrijk is om ons te realiseren dat we als individuele behandelaars niet beter lijken te worden met de jaren, en dat ons vakgebied ook niet voldoende verbetert. Vijftig jaar geleden kreeg iemand met kanker vaak een significant slechtere behandeling dan wat er vandaag de dag geboden wordt. Op medisch vlak zijn veel behandelingen wezenlijk verbeterd. Psychotherapieën blijven eigenlijk vrij stabiel in hun uitkomsten. Ondanks allerlei nieuwe therapievormen die we ontwikkelen, zoals schematherapie, EMDR en EFT, worden we als vakgebied niet significant beter. Ik denk eigenlijk dat we moeten stoppen met nieuwe therapievormen ontwikkelen en beter moeten worden in wat we al kunnen, met een focus op non-specifieke factoren. Deliberate practice zou een methode kunnen zijn om beter te worden in wat we al doen. Het is een kans om het vakgebied te verbeteren door een nieuwe, passendere manier van leren te promoten. Tennis leer je immers ook niet door het lezen van een boek, het volgen van hoorcolleges en door af en toe te praten over hoe je tennist met iemand. Het oefenen van vaardigheden wordt momenteel echt onderbelicht. Deliberate practice is weliswaar uitdagend, maar het geeft nieuwe energie om op een andere manier aan de slag te gaan met je werk.” “Ik volgde het certificeringstraject van de IDPS en vond dat een mooi traject met ruimte om te oefenen en je vaardigheidstekorten te tonen en verbeteren. Daarna volgt een onafhankelijke beoordeling. Ik zou er voorstander van zijn om meer scholingstrajecten op die manier vorm te geven. Ik heb me vooral opgegeven omdat ik goed wilde worden in deliberate practice. Er is nu nog niet veel vraag naar deze specifieke vorm van supervisie. Tot nu toe integreer ik deliberate practice in mijn bestaande supervisie en dat wordt heel goed ontvangen.”

Wat zijn de meest recente ontwikkelingen?

“In maart komt natuurlijk het boek ‘deliberate practice voor CGT’ uit. Het staat vol met voorbeelden en oefeningen voor alle behandelprincipes van CGT op verschillende niveaus. Je kunt het echt gebruiken als een soort kookboek. Verder vind ik in het kader van supervisie ChatGPT ook erg handig. Het is een laagdrempelige manier om te kunnen oefenen tussen supervisiesessies in. Hoe meer je oefent, hoe meer tools je als behandelaar tot je beschikking hebt zodat je meer vertrouwen krijgt om met lastige situaties om te gaan. Je kan ChatGPT bijvoorbeeld vragen om een patiënt te ‘spelen’ die het nut van exposure niet inziet. Vervolgens kun je gaan oefenen om ‘de patiënt’ te motiveren. Ik vind ChatGPT heel realistisch tijdens het oefenen en in het geven van stimuli en antwoorden. De feedback die je krijgt is ook erg waardevol. Het is echter wel belangrijk om altijd kritisch te blijven. Je moet niet alles blind aannemen, maar dat geldt ook voor advies van een supervisor. De uiteindelijke toets is of de behandeling effectief is.”