Vraag en antwoord over… Het afronden van de behandeling

Voor veel behandelaren blijft het een uitdaging: het (tijdig) afronden van een behandeling. Maar waarom is dat eigenlijk lastig? Hoe kun je er samen voor zorgen dat het aantal sessies zich niet onnodig blijft opstapelen? Mariëlle Hendriksen, psychotherapeut en directeur van Proven Therapies, heeft een simpele en doeltreffende boodschap: duidelijkheid in de behandelkamer werkt.

Wanneer begin je met het afronden van de behandeling?

“Zelf begin ik meteen met afspraken maken over hoe lang we elkaar gaan zien, op welke dagen en hoeveel keer per week. Het einde ligt bij mij dus altijd vanaf de eerste zitting vast. We gaan samen op zoek naar de binnenwereld van de cliënt, hoe we klachten kunnen reduceren en hoe iemand weer zo fijn mogelijk kan leven. Deze reis samen kan kort, maar ook langer zijn. Het gaat er niet zozeer om dat we alles in korte mallen duwen, maar wél dat we onlosmakelijk met een einde in zicht werken.”

Hoe reageren cliënten op die afgebakende einddatum?

“Hoe mensen daarop reageren is op zichzelf al een start van de behandeling. Het is namelijk niet leuk dat dingen eindig zijn. Dat is een van de grote conflicten in ons leven. Op het moment dat jede eindigheid introduceert in een psychotherapeutische behandeling krijg je het verlangen naar iets samen opbouwen, samen zoeken naar datgene waar de cliënt voor komt: naar verbinding aangaan met elkaar. Tegelijkertijd blijft de frustratie en het schurende gevoel dat het dus ook weer stopt. ‘Optimaal frustreren’ in de behandeling, noem ik dat. En dat spectrum van gevoelens kunnen voelen, kunnen verwoorden, daar boos over kunnen zijn in een therapeutische relatie, is precíes wat ik wil bewerkstelligen. Het leven gaat er niet over dat we geen trauma’s of nare dingen moeten meemaken. Het gaat er vooral om dat je kunt omgaan met de rauwheid van alles wat er op ons afkomt. We weten eveneens dat behandelingen met een helder kader, een helder doel, een heldere duur en heldere evaluatiemomenten sneller werken dan behandelingen waarbij dat niet helder is. Dat heeft te maken met een gevoel van urgentie bij behandelaar en cliënt wanneer je vanaf het begin het einde in zicht hebt.”

“Mijn stellige overtuiging is dat wij als hulpverleners te weinig durven te ‘frustreren’. Als we het einde uit de weg gaan in de behandelkamer, dan doen we net alsof we in een wereld zitten die niet echt is. De opdracht voor ons als behandelaren is juist om een wereld te creëren die mensen klaarmaakt voor de rauwe werkelijkheid van het gewone leven.”

Is afbakenen ook verstandig bij complexe problematiek?

“We weten niet hoelang iets moet duren om het effectief te laten zijn. De wijdverbreide aanname ‘hoe complexer, hoe langer’ is wetenschappelijk gezien niet bewezen. Daarmee zeg ik niet dat langdurig behandelen onzin is of niet veel kan opleveren. Zeker wel. Maar tegelijkertijd zou ik niet weten waarom langdurig of open-eindebehandelen de voorkeur geniet in tijden van schaarse middelen waarin mensen eindeloos op wachtlijsten staan om geholpen te worden. Dat terwijl we wél de mogelijkheid hebben om problematiek transdiagnostisch aan te pakken met een duidelijk begin en einde. Het ingewikkelde is dat we inderdaad niet aan de voorkant weten welke behandelmethode het beste is voor deze persoon op dit moment in diens leven en hoeveel sessies iemand nodig heeft. Omdát je dat niet weet, kun je het net zo goed van tevoren met elkaar afspreken, want we weten wél dat een duidelijk begin en einde werkzaam is.” 

Hoe kies je de behandeling en bijbehorende duur, ondanks die onduidelijkheid?

“Je gaat samen na waar de grootste lijdensdruk ligt. Heb je last van je stemming, nachtmerries, dissociatieve klachten of relaties met andere mensen? Waar ligt je grootste belemmering om het leven aan te gaan? Vervolgens gaan we kijken wat we gaan aanpakken waardoor de cliënt het snelst weer op de been is. Welke behandelmethode we samen kiezen maakt niet zoveel uit – als we daar samen maar in geloven. Een gemotiveerde cliënt met een therapeut die gelooft in diens eigen methodiek heeft een veel grotere kans op succes dan wanneer je iets doet waar één van de twee niet zo in gelooft.”

Je promoveerde op de therapeutische relatie. In hoeverre had je toen al aandacht voor het afronden van de behandeling?

“Ik ben onder andere bezig geweest met de voorspellende waarde van de therapeutische relatie op het succes van de behandeling binnen Kortdurende Psychoanalytische Steungevende Psychotherapie. Ik ben eigenlijk áltijd bezig geweest met het einde van behandelingen. Een van de belangrijkste uitkomsten was dat de therapeutische relatie met name aan het begin voor ongeveer acht tot tien procent voorspellend is voor het uiteindelijke resultaat van die behandeling. Dat is grofweg hetzelfde als wat wereldwijd steeds gevonden wordt. Dat zegt dus iets over hoe belangrijk het is om vanaf de start werkelijk contact te maken binnen een context waarin je als professional een kader aanreikt met een methodiek die daarbij hoort. Je spreekt samen doelen af en weet waar je samen aan werkt. De start is niet alleen: ‘ik wil je leren kennen binnen grenzeloze kaders’. De start is ook: ‘we gaan aan de slag’. Psychotherapie is veiligheid bieden en tegelijkertijd iemand klaarmaken voor het rauwe, gewone leven.”

Je geeft een cursus genaamd ‘De kracht van kort’. Wat is de essentie?

“Het is een driedaagse cursus waarin we ons onder andere afvragen waarom we ook alweer therapeut zijn geworden. We willen mensen helpen en de pijn wegnemen, maar dat is tegelijkertijd ons grootste probleem. Wij vinden het lastig om te ‘frustreren’, en we frustreren natuurlijk per definitie als we het einde van onze reis samen vanaf het begin vastleggen. Wat als nog niet alle problemen dan zijn opgelost? Als behandelaar vinden we het heel lastig om dan te zeggen: niet alle problemen kúnnen worden opgelost. Wat we wél kunnen doen is jou weer voldoende in je kracht krijgen zodat je het leven weer aankan.”

“Dag één van de cursus gaat over de wetenschappelijke evidentie. Dag twee gaat helemaal over therapist drift, een term van een van de CGT-grootheden Glenn Waller. Dag drie gaat over. therapeuteigenschappen die werken in de behandeling. Natuurlijk gaan we ook veel oefenen met elkaar. Je ziet dat mensen vitaler worden van de cursus. Behandelaren gaan minder zélf heel hard werken en laten veel meer de cliënten in hun kracht, maar ook in de worsteling om te leren. Hierdoor worden behandelingen gemiddeld korter en nemen wachtlijsten af in instellingen.”

Hoe beslis je samen met de cliënt dat de behandeling goed genoeg is afgerond?

“Je houdt als behandelaar continu in de gaten of we nog aan het doen zijn wat we hadden afgesproken. Natuurlijk evalueer je ook tussentijds door middel van vragenlijsten. Vervolgens ga je samen na: is het leven weer voldoende te dragen? Heb je nog voldoende lijdensdruk en is het nodig om hier één of twee keer per week te komen? Of is het eigenlijk voldoende zo? Als je in het leven tijdelijk of langer een gevaar bent voor jezelf, of als je niet voor jezelf kunt zorgen, ben je niet helemaal klaar. Dan moeten we kijken naar een manier om te zorgen voor een veilige setting. Maar worstelingen met het leven – verdriet, teleurstelling – zijn géén stoornissen, maar rauwe werkelijkheden van het leven. Het moet weer draaglijk zijn. Wat Dirk de Wachter zegt vind ik mooi: ‘we zijn het lijden aan het leven verleerd’. We zijn ons zo gaan spiegelen aan de prachtige beelden die we, vaak online, zien dat we het verleerd zijn om het rauwe leven te leiden met alle moeilijkheden die ieder mens daarin tegenkomt.”

Bedoel je dat behandelaars beter moeten leren loslaten?

“Ik denk dat het belangrijk is dat de focus in de behandeling niet ligt op ‘beter’ worden. Pathologie betekent dat je vastzit. Wat wij doen als psychotherapeuten is mensen vrij proberen te maken, zodat ze keuzes kunnen maken die beter passen bij wat ze willen, zodat ze door de mistlagen van de somberheid of angst weer een beetje licht kunnen zien. Het maakt eigenlijk niet uit of dat via de CGT-invalshoek, de psychoanalytische invalshoek of de cliëntgerichte invalshoek is. In mijn optiek houdt psychotherapie in dat je mensen vrijer maakt. Als je er zo in staat, hoef je mensen niet beter te maken. Je kunt mensen wel weerbaarder en veerkrachtiger maken of anders laten omgaan met hun gevoelens. Mensen kúnnen veranderen, maar dat betekent niet dat ze nooit meer klachten hebben.”

Kunnen ROM-evaluaties helpen bij het tijdig afronden?

“Evaluaties hangen niet af van dat ene moment waarop we met elkaar ROM-vragenlijsten afnemen. Evaluaties werken alleen als ze ingebed zijn in een context van een therapeutisch klimaat waarin we continu met elkaar kijken of we nog bezig zijn met ons doel. Als iemand bij mij komt voor een depressiebehandeling en die zegt na acht sessies dat er niks is veranderd, dan moeten we goed kijken wat we aan het doen zijn – of we nou een gepland evaluatiemoment hebben of niet. We weten namelijk dat een behandeling na de eerste vijf, zes of zeven sessies effect zou moeten hebben. Vaak kom je er dan samen achter dat er wel degelijk dingen aan het veranderen zijn, maar als het écht niet helpt dan moeten we nadenken over een andere behandeling of een andere behandelaar. Ik zeg niet dat je niet moet evalueren met behulp van ROM: juist wél. Anders kunnen we ook geen onderzoek doen om na te gaan wat werkt. Integreer je ROM-evaluaties in je hele attitude als therapeut. Evalueren is niet een los moment in het geheel maar een continu proces, onlosmakelijk verbonden met het behandelproces.”

Welke rol kunnen naasten hebben?

“Naasten en verbindingen hebben of aangaan met anderen in het gewone leven is wat mij betreft het thema waar het eigenlijk áltijd om gaat in behandeling. Als behandelaar ben je maar een klein stukje in het geheel. Die naasten zijn er altijd, of ze zijn er níet of te weinig en dan is dát juist een deel van het probleem. In de laatste fase van de behandeling gaat het altijd over het gemis van de therapeutische relatie waarin je één of twee keer in de week je ziel en zaligheid kwijt kunt bij iemand die écht luistert. Dat kan niet in het gewone leven. Je hebt wel geleerd dat het in de therapeutische relatie veilig en vertrouwd genoeg is om verbinding te maken met die ander. Je kunt dat dus ook in het gewone leven leren. Klachten ontstaan altijd in de context van relaties. Bespreek samen met je cliënt óf en hoe je naasten wil betrekken. Wat gaan we met je partner bespreken en hoe past dat in ons behandeldoel? Welke regie neem jij zelf in dat gesprek?”

Wat kunnen mensen lezen om zich te verdiepen in dit onderwerp?

“Ik ga ervan uit dat ieder mens in staat is een weg te vinden die voor hem het beste is. Ik hoop dat lezers geïnspireerd raken en dat ze zelf gaan nadenken, zoeken en mogen twijfelen. Dit thema is niet iets wat je in drie dagen leert. Je moet je er tot verhouden, het mag gaan schuren en je mag er iets van vinden. Ik noemde eerder Dirk de Wachter, maar ook Floortje Scheepers, Damiaan Denys en Flip Jan van Oenen zijn inspirerende auteurs rond dit onderwerp. Wat ik hoop is dat aandacht voor dit onderwerp leidt tot een veel genuanceerder gesprek hierover. Niet: moet het

kort of lang? Is CGT beter dan psychoanalytische psychotherapie? Laten we elkaar en onze cliënten een genuanceerder gesprek over dit onderwerp gunnen. Dat begint bij jezelf: hoe denk ík hierover?”