Vraag en antwoord over… leefstijlinterventie in de ggz

In oktober verscheen het derde rapport van de Lancet Psychiatry Physical Health Commission: Implementing Lifestyle Interventions in Mental Health Care. In het rapport staan internationale aanbevelingen over hoe leefstijlinterventies mentale gezondheid kunnen verbeteren. Wat betekent dit voor de Nederlandse praktijk? Jeroen Deenik geeft antwoord op deze vraag. Hij is gezondheidspsycholoog en onderzoeker bij GGz Centraal en Universiteit Maastricht en werkte mee aan dit rapport.

Wat motiveert jou om onderzoek te doen naar leefstijl en geestelijke gezondheidszorg?

“Mijn motivatie is ontstaan vanuit mijn achtergrond als gz-psycholoog, maar ook als psychomotorisch therapeut. Die twee disciplines combineerde ik in mijn afstudeeronderzoek. Ik ben als onderzoeksstagiair aan de slag gegaan bij GGz Centraal, waar ik onderzoek deed naar zit- en liggedrag en fysieke activiteit bij mensen die opgenomen zijn in de langdurige psychiatrische zorg. Dit zijn mensen die vaak al jong zijn vastgelopen in hun functioneren en vaak weinig bewegen, suikerrijk eten, slaapproblemen hebben, veel roken, enzovoorts. Die leefstijl is sterk gelinkt aan het welzijn van die mensen, niet alleen lichamelijk maar ook psychisch. Tegelijkertijd wordt er soms gedacht dat deze mensen niet willen of kunnen veranderen, maar dat is niet zo. Het onderzoek bevestigde dat mensen zeer inactief waren, maar dat dit niet samenhing met het meer of minder gemotiveerd of in staat voelen om te bewegen. Als ik in gesprek ging met ze, stonden ze daar vaak best voor open. Ze wisten alleen niet altijd hoe, omdat ze te kampen hadden met veel barrières die verbonden waren aan hun klachten of behandeling. De potentie om dit te verbeteren in combinatie met bevlogen collega’s en cliënten om hiermee aan de slag te gaan, hebben me geïnspireerd om verder te gaan met dit onderzoek.”

Welke nieuwe inzichten zijn er ten opzichte van het eerste rapport van de Lancet Psychiatry Commission uit 2019?

 “Het eerste rapport richtte zich vooral op het uitdiepen van de gezondheidskloof op lichamelijk gezondheidsgebied. In vergelijking met mensen zonder psychische aandoeningen hebben mensen met psychische aandoeningen namelijk anderhalf tot twee keer zo veel kans op hart- en vaatziekten en diabetes en overlijden daar ook steeds vaker aan. In Europa zien we dat mensen met een psychische aandoening, zeker met een ernstige psychiatrische aandoening, tot vijftien jaar eerder overlijden dan mensen die dat niet hebben. Dat eerste rapport zette in deeloverzichten uiteen wat daar allemaal in meespeelt. Een deel ging over wat de oorzaken zijn, een deel ging over de invloed van medicatie en bijwerkingen, en een deel ging over mogelijke interventies, zoals leefstijlinterventies. Het was dus een overzicht van wat tot dan toe bekend was over de lichamelijke gezondheidsachterstand van mensen met een psychische aandoening. Het rapport dat nu is gepubliceerd focust ten eerste specifiek op leefstijlinterventies, ten tweede op alle gezondheidsresultaten – niet alleen de lichamelijke gezondheid maar ook de winst voor de mentale gezondheid – en ten derde op hoe je die interventies kunt neerzetten in de praktijk. Op die manier bouwt het voort op het eerdere rapport. Ik ben zelf vooral betrokken geweest bij het inzichtelijk maken van de uitkomsten van de in het rapport behandelde interventies, het interpreteren hiervan en de discussie over implementatie.”

Van de 89 geanalyseerde interventies kwamen er 6 uit Nederland. Wat maakt de Nederlandse inbreng bijzonder of waardevol?

“Het verbaasde mij niet dat deze interventies zijn geselecteerd, want in het internationale netwerk zie je dat we relatief gezien behoorlijk vooroplopen op het gebied van onderzoek naar de implementatie van leefstijlinterventies. We zijn in de dagelijkse praktijk actief bezig met het aangaan van de uitdagingen en de worstelingen op dit gebied, omdat we weten wat de effecten op de psychische gezondheid zijn en dus wat het belang ervan is. We zijn het stadium voorbij om dat in strak gekaderd onderzoek te doen in ideale omstandigheden – daarmee bereik je meestal de mensen die toch al iets hiermee wilden doen. Dat is niet de meest representatieve groep. Daarentegen zijn er in Nederland bovengemiddeld veel leefstijlinterventies die in de alledaagse praktijk worden toegepast en waarvan – naast gezondheidsuitkomsten – de implementatie ook is geëvalueerd. Bijvoorbeeld door achteraf uit te vragen: wat was belemmerend? Hoeveel mensen deden er wel of niet mee? Waarom? Dus dat maakt die Nederlandse onderzoeken bij uitstek waardevol voor deze analyses.”

Wat is volgens jou de belangrijkste boodschap van het rapport voor behandelaars in Nederland?

“Dat leefstijlgedrag een fundamenteel element is voor goede geestelijke gezondheidszorg. Toch wordt er als het gaat om psychische gezondheid nog te vaak voorbijgegaan aan leefstijl. Het komt bijvoorbeeld voor dat Theorie iemand de hele dag op bed ligt, maar toch slaapmedicatie krijgt omdat diegene slecht slaapt. Maar leefstijl speelt dus een grote rol, én het onderwerp leeft ook bij veel mensen, zo blijkt bijvoorbeeld uit een rapport van MIND. Mensen zijn teleurgesteld als het niet aan de orde komt in de behandeling. Natuurlijk zijn er ook mensen die denken: ik kom hier niet om over mijn leefgewoonten te praten. Maar ook van naasten horen we terug dat patiënten vaker dan we denken wel behoefte hebben aan een gesprek hierover. Dus het is iets fundamenteels om in de behandeling te betrekken. Ook omdat we zien dat als leefstijl níet wordt betrokken bij de behandeling, iemands gezondheid eerder verder onder druk staat dan dat het beter wordt. Iemand verliest misschien zijn werk, sociale contacten, en is überhaupt somberder en inactiever. Minder bewegen, ongezonder eten, slaapproblemen en middelengebruik zijn bijvoorbeeld sterk verbonden met het ontstaan en in stand houden van psychische klachten. Het is dus sterk verbonden met onze core business als zorgprofessionals. Bovendien zien we veel sneller effect van leefstijlinterventies op psychisch welzijn dan op bijvoorbeeld het terugdringen van hart- en vaatziekten.”

Behandelaren in de ggz hebben te maken met beperkte tijd en hoge werkdruk. Wat is hun rol binnen de leefstijlzorg?

“Allereerst hebben wij samen een signaleringsfunctie, in die zin dat we leefstijl bespreekbaar moeten maken. Wat betreft uitvoering: het is niet per se de bedoeling dat de ggz-behandelaar ook de rol van beweegspecialist, slaapexpert of diëtist uitvoert. Het is in lijn met alle andere opties binnen de behandeling. Je kijkt naar iemands hulpvraag en wat daar factoren in zijn. Dat kan leefstijl zijn. Als je dat bespreekt en iemand wil daar iets mee doen, kun je daar de volgende stap in bepalen. Als iemand slaapproblemen heeft is het misschien goed om door te verwijzen naar een slaapexpert, als iemand moeite heeft met bewegen kun je doorverwijzen naar een beweegprofessional. Je moet de expertise daar laten waar die ligt. Tegelijkertijd kan iemand soms prima zelfstandig met een aantal eenvoudige tips aan de slag: dit is iets om op te letten, of probeer dat eens. Soms kan iemand in zijn eigen omgeving steun vinden om hiermee bezig te zijn, bijvoorbeeld een wandelmaatje. Het is in ieder geval niet de bedoeling om als behandelaar alles zelf uit te voeren.”

Hoe kunnen behandelaren leefstijl bespreekbaar maken zonder dat het voelt als een ‘extra last’ voor de cliënt? In hoeverre vraagt dit dat psychologen ook hun eigen deskundigheid te vergroten?

“Ik denk dat de discipline psychologie al bovengemiddeld veel expertise heeft hiervoor, want ons vak gaat over gedragsverandering. Ook is het mooi dat er vorig jaar een ggz zorgstandaard op gebied van leefstijl is gekomen, die de theorie vertaalt naar tips en tricks voor de praktijk. Zo denk ik dat we goed toegerust zijn om leefstijl op een goede manier bespreekbaar te maken. Daarnaast zijn er ook handreikingen ontwikkeld voor motiverende gespreksvoering, met korte voorbeeldzinnen over hoe je klein kunt beginnen. Die zijn ook specifiek ontwikkeld voor teachable moments. Dus op het moment dat iemand een hulpvraag neerlegt, geeft het handvatten over hoe je kan aankaarten: dit zijn ook factoren die met uw hulpvraag te maken hebben. Dat hebben we allemaal wel eens geleerd, maar het is goed om die kennis af en toe op te frissen door het even door te nemen. Ook omdat we nogal eens handelingsverlegenheid zien waar het om leefstijl gaat: hoe spreek je bijvoorbeeld iemand aan die obesitas heeft? En het kan natuurlijk dat iemand het onderwerp dan alsnog direct naar de prullenbak verwijst. Je kunt het dan de keer erna misschien nog een keer proberen, maar je kunt het niet afdwingen, want dan werkt het niet. Verder zou het mooi zijn als iedereen die geïnteresseerd is in leefstijlinterventie hier ook wat extra scholing over kan volgen. Dat neemt de laatste jaren ook wel toe, we doen veel aan deskundigheidsbevordering, want het zit vaak nog niet standaard in curricula van zorgopleidingen. Voor zover het kan maken we de informatie en hulpmiddelen ook voor iedereen toegankelijk.”

Het rapport benoemt een aantal belemmeringen op gebied van leefstijlverandering. Welke barrière is in de Nederlandse praktijk het meest urgent?

“Er zijn twee grote barrières te onderscheiden binnen de Nederlandse zorg en begeleiding, één die meer binnen onze invloed ligt en één die meer buiten onze invloed ligt. De eerste is medicatiegebruik. De bijwerkingen worden nog altijd door veel mensen als zeer belemmerend ervaren. Het is ook niet voor niets dat er naast dit rapport over leefstijl een uitgebreid apart rapport is verschenen over verantwoord medicatie voorschrijven. Een typerend voorbeeld in de context van leefstijl is dat we zien dat er nog altijd snel slaapmedicatie wordt gegeven binnen de ggz. Mensen nemen dat soms ook snel voor lief als restsymptoom. Maar dat hoeft helemaal niet. Sterker nog, slaapmedicatie is op den duur ondermijnend voor slaapkwaliteit en daarmee ook het volhouden van doelen op gebied van gezondheidsgedrag. Dat is bij uitstek iets waar je als psycholoog heel goed aan kunt bijdragen, want eigenlijk is CGT-i de eerste keuze als behandeloptie bij slaapproblematiek. Toch wordt daar maar weinig standaard voor gekozen. Ik denk dat we daar dus veel te winnen hebben. De tweede belemmering ligt meer buiten onze invloed: in ons bureaucratische zorglandschap is geestelijke gezondheidszorg erg versplinterd over de eerste lijn, de tweede lijn, en het sociaal domein. Dus de toegankelijkheid is een belemmering op groter niveau. Een concreet voorbeeld is dat er voor iedereen met een verhoogd risico op obesitas en diabetes de gecombineerde leefstijlinterventie beschikbaar is. Dat is een tweejarige begeleiding op gebied van leefstijl, waarin individuele interventie en groepsinterventie worden gecombineerd. Ideaal en passend bij wat we weten uit onderzoek. Maar: ernstige psychische aandoeningen zijn is voor bijna ieder interventieprogramma een exclusiecriterium. Dus aan de ene kant weten we dat deze groep bij uitstek gebaat is bij leefstijlinterventies, dus we zouden hen graag naar zoiets verwijzen, maar juist voor hen is het dan niet toegankelijk.”

Hoe denk je dat de ggz er over grofweg tien jaar uitziet, is leefstijl dan écht structureel geïntegreerd?

“Daar heb ik goede hoop in. Ik denk dat zorgprofessionals in de toekomst terugkijken en het raar vinden dat leefstijl niet standaard besproken werd of standaard een onderdeel was van een behandelplan. Dat betekent trouwens niet dat behandelaren er altijd iets mee moeten, soms is het simpelweg niet van toepassing. Maar we zouden het moeten betrekken zoals we doen met iedere andere behandeling: CGT, psychotherapie, medicatie. Je kunt discussiëren over wat wel en niet passend is bij de hulpvraag. Ik hoop dat we nu een grote slag hebben gemaakt om mensen te ondersteunen die hier in de praktijk iets mee willen doen, zodat zij het op een vanzelfsprekende manier kunnen toepassen.”

Wat zou je behandelaren willen meegeven die morgen met hun cliënten het gesprek over leefstijl willen aangaan?

“Dat het misschien ingewikkeld kan lijken: de problematiek kan complex zijn en we hebben de belemmeringen die ik zojuist noemde nog niet opgelost. Maar, als we íets in het rapport hebben kunnen laten zien is het dat je heel klein kunt starten en dat je weinig resources nodig hebt om iets te doen – zowel financieel, praktisch, als qua vaardigheden. Al is het maar een wandelgroepje of een gezamenlijke lunch. De voorbeelden zijn allemaal gestart met kleine teams die een begin hebben gemaakt. Je kunt het zo groot en zo klein maken als je wil. Je kunt zeggen: laten we dit vaker aan de orde stellen in het behandelplan, of: laten we zorgen dat de frequentie van het aanbod rondom samen bewegen toeneemt. In de langdurige zorg was het bijvoorbeeld een belangrijke mijlpaal om te zorgen dat mensen vroeger opstonden, bijvoorbeeld om negen uur in plaats van elf uur. En vier vervolgens die successen! Een andere tip is dat we niet moeten onderschatten dat de mensen die bij ons komen, vaak al zelf een idee of gevoel over verbetering van leefstijl hebben, en dat je kunt samenwerken. In veel van de succesvolle voorbeelden zit cocreatie: samen ontdekken wat wel en niet werkt.”