Of je nu als behandelaar in een specialistische setting werkt of niet, de kans is groot dat je óók cliënten ziet met een persoonlijkheidsstoornis. De nieuwe Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen geeft handvatten voor het bieden van optimale zorg. Maar hoe goed sluiten die eigenlijk aan bij de dagelijkse praktijk? We vroegen het aan twee ervaren behandelaren: Afke van der Hoek, klinisch psycholoog in de SGGZ en vrijgevestigde psychotherapeut Linda Tauber.
Afke van der Hoek is klinisch psycholoog en werkt al bijna haar hele loopbaan met persoonlijkheidsstoornissen. Dat deed ze eerst lange tijd bij een grote specialistische ggz-instelling (ambulant, deeltijd en klinisch). Nu werkt ze bij een kleinere ggz-instelling op een polikliniek, waar ze nog altijd een complexe doelgroep ziet.
Linda Tauber werkte lange tijd in de jeugdzorg en is nu psychotherapeut in haar eigen psychologenpraktijk. Ze ziet allerlei soorten problematiek, waaronder de wat lichtere persoonlijkheidsproblematiek, al ziet ze de laatste jaren door de wachtlijsten in de ggz de zorgzwaarte toenemen.
Beiden zijn bestuurslid van de VGCt-sectie Persoonlijkheidsstoornissen.
De zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen is afgestemd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) uit 2022. Een belangrijke wijziging is dat naast specialistische nu ook generalistische psychotherapeutische behandelingen worden aanbevolen. Waar werken jullie mee? En hebben jullie behoefte aan een generalistisch behandelmodel zoals GIT-PD (Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders)?
Afke: “In mijn eerste jaren in de SGGZ werkte ik vooral met specialistische behandelvormen zoals schematherapie en mentalisation-based treatment (MBT). Gaandeweg raakte ik enthousiast over dialectische gedragstherapie (DGT), een combinatie van vaardigheidstraining en individuele CGT. Dat gaf veel concrete aanknopingspunten om cliënten – die door traumatisering vaak veel niet geleerd hebben – te helpen.”
Linda: “Ik werk in mijn praktijk veel met schematherapie, EMDR en CGT. Dat voelt als een krachtig pakket om mensen te helpen.”
Afke: “GIT-PD is geen nieuwe methode, maar een behandelkader dat werkzame elementen bundelt uit specialistische behandelingen, zoals het samen formuleren van doelen. Hoe je vervolgens een goede behandeling opzet, vind ik lastig. Dan geef ik toch de voorkeur aan een specialistische aanpak waarbij je met de cliënt een gemeenschappelijke taal ontwikkelt. Welke dat precies is, maakt minder uit, zolang het maar past bij hulpverlener en cliënt.”
Linda: “Wat je zegt over die gezamenlijke taal herken ik – dat geeft cliënten houvast. Ik zou wel graag meer willen weten over GIT-PD, om te ontdekken wat ik ermee zou kunnen.”
Afke: “Het grote voordeel is natuurlijk dat je er mensen snel in kunt scholen. Dat is handig, zeker op plekken met veel personeelsverloop. Ook denk ik dat GIT-PD professionals in bijvoorbeeld FACT-teams kan ondersteunen in het dagelijks contact met cliënten.”
De Viersprong is een grote specialistische ggz-instelling voor persoonlijkheidsstoornissen en gedragsproblemen waar GIT-PD al wel geïmplementeerd wordt. Klinisch psycholoog en bijzonder hoogleraar Joost Hutsebaut over die keuze: “Net als veel andere ggz-instellingen kampen wij met lange wachtlijsten voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Het lukte ons onvoldoende om specialistische behandelvormen zoals MBT en schematherapie op te schalen, vooral door de hoge scholingseisen en de langdurige behandelprogramma’s. Ons GIT-PD programma is flexibeler, meer op maat, en sluit grotendeels aan op wat uiteenlopende behandelaars al deden. De resultaten zijn positief: we kunnen het makkelijker invoeren op meerdere locaties én zien vergelijkbare uitkomsten als bij onze specialistische programma’s. Wat volgens mij uiteindelijk dé vraag is: voor wie is een goed uitgevoerde generieke behandeling zoals GIT-PD voldoende en wie heeft toch nog een hoogspecialistische behandeling nodig?”
Een andere nieuwe ontwikkeling is dat de zorgstandaard naast het gangbare classificatiemodel ook het Alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen (AMPD) uit de DSM-5-TR heeft opgenomen. Passen jullie dit al toe in de diagnostiek?
Linda: “Nog niet, maar ik volgde onlangs wel een training. Deze meer dimensionele manier van kijken spreekt me aan. De belofte is dat je beter gaat zien waarin iemand onderontwikkeld is – bijvoorbeeld in relaties of zelfbeeld – en waar behandeling wel of juist (nog) geen zin heeft. Ik kan me voorstellen dat dit model cliënten ook meer erkenning geeft, omdat het niet zozeer over een stoornis gaat, maar meer over iemands eigenschappen en mogelijkheden.”
Afke: “Ik ben ook zeker voor dimensioneel kijken, maar of het invoeren van dit specifieke model met bijbehorende instrumenten als de STiP-5.1 (semigestructureerd interview) en de PID-5 (vragenlijst) in de praktijk loont? Onze organisatie is zo klein dat dit direct ten koste zal gaan van het aantal intakes. Grotere instellingen kunnen zo’n omscholingsslag makkelijker organiseren.”
Linda: “De uitgebreidere diagnostiek is waardevol, maar gezien de wachtlijsten vraag ik me ook af of het opweegt. Bovendien kan ik er wel een mooi behandelplan op maken, maar is het vanuit mijn kleine praktijk vaak lastig om er een passend vervolg aan te geven. Ik heb bijvoorbeeld niet ineens een psychiater beschikbaar.”
Afke: “Aandacht voor hoe we de zorg goed organiseren is haast nog belangrijker dan cliënten alle aanbevelingen uit de zorgstandaard kunnen bieden.”
Linda: “Dat lukt mij als vrijgevestigde ook niet, omdat ik daarvoor afhankelijk ben van samenwerking met grotere instellingen. We overleggen regionaal, maar structurele oplossingen blijven moeizaam. Het kost veel tijd om steeds passende ondersteuning te regelen.”
Afke: “Dat is het voordeel van onze kleinschalige instelling: de directie investeert actief in samenwerking. En doordat sommigen van ons uit de grote ggz komen, hebben we korte lijnen.”
In de zorgstandaard wordt het AMPD voorgesteld als een verdiepende diagnostische stap. Bij de Viersprong hebben ze ervoor gekozen de categoriale diagnostiek helemaal te vervangen door een dimensionele diagnostiek: ze nemen dus de STiP-5.1 en PID-5 af in de plaats van de SCID-P. Klinisch psycholoog en bijzonder hoogleraar Joost Hutsebaut over deze omslag: “Volgens mij is dit de richting waar we uiteindelijk allemaal naartoe zullen evolueren. Bij de start hadden wij als instelling al veel ervaring met het AMPD vanuit onderzoek, maar de meeste intakers waren er nog niet mee vertrouwd. We boden een blended training aan, gevolgd door begeleiding on the job, en hielden daarbij het draagvlak goed in de gaten. Binnen vier maanden voelden vrijwel alle intakers zich competent om met het nieuwe model te werken, en de overgrote meerderheid stond ook erg positief tegenover over de verandering.”
Deze praktische bezwaren zijn een mooi bruggetje naar de aanbevelingen die de zorgstandaard doet over de organisatie van zorg. Zo dient iedere zorgprofessional ‘voldoende kennis en vaardigheden te hebben en de organisatie zal hem voldoende tijd en ruimte moeten bieden om deze competenties ook actueel en op peil te houden.’
Linda: “Lang niet alle instellingen voldoen daaraan. In onze regio zijn meerdere middelgrote instellingen failliet gegaan. Ik hoor verhalen over gebrek aan budget voor bijscholing en medewerkers die moesten smeken om supervisie of werkoverleg. Dat zijn geen omstandigheden waarin je goed kunt werken – zeker niet met deze complexe doelgroep.”
Afke: “Bij de grote ggz-instelling waar ik als klinisch psycholoog werkte was er gelukkig juist wel geld voor supervisie en scholing. Toch staat de professionaliteit ook bij grote instellingen onder druk. Basispsychologen zien vaak de moeilijkste cliënten. Specialisten vertrekken omdat hun agenda steeds zwaarder wordt: lange trajecten, crisissituaties en het begeleiden van minder ervaren collega’s. Daardoor blijven er steeds minder stevige teams over en wordt de druk op de achterblijvers groter.”
Linda: “Daarom is wat in de zorgstandaard staat zo belangrijk: zorg voor een realistische caseload per hulpverlener.”
Afke: “Ik heb nu een veel meer gevarieerde caseload, en dat houdt me gemotiveerd. Als ik een cliënt zie die snel opknapt, heb ik ook weer ruimte voor een paar zwaardere trajecten.”
De levensloop heeft extra aandacht gekregen in deze zorgstandaard, omdat de betekenis van persoonlijkheidsproblematiek in elke levensfase anders is. Welke aandachtspunten vallen jullie op?
Linda: “Dat het bij jongeren belangrijk is om problemen vroeg te onderkennen. Toen ik jaren geleden in de jeugdhulp werkte, was daar veel discussie over. We keken vooral naar ouders en hun opvoeding, terwijl er bij het kind soms ook signalen waren die aandacht verdienden van een psychotherapeut. Ik ben blij dat die voorzichtigheid wat wordt losgelaten. Het gaat me daarbij niet om het plakken van een label, maar om het benoemen van wat er speelt, zodat we daar gericht iets mee kunnen doen.”
Afke: “De zorgstandaard zegt: verricht bij suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag diagnostiek naar een persoonlijkheidsstoornis. Maar zo’n label helpt helemaal niet: dat ontregelt jongeren én hun ouders. Ik zou willen dat er stond: kijk bij jongeren transdiagnostisch en leg de nadruk op de ernst van de suïcidaliteit of andere klacht. Neem serieus wat je op dat moment ziet en koppel daar je behandeling aan. Hoe je het labelt, dat zie je na het vijfentwintigste levensjaar wel. Voor die tijd is het beeld nog zó veranderlijk.”
Zouden jullie collega-behandelaren aanraden om de nieuwe zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen te lezen?
Afke: “Vooral professionals die net beginnen met deze doelgroep. De nieuwe zorgstandaard biedt een helder overzicht van diagnostiek en behandeling, maar is niet heel vernieuwend ten opzichte van de vorige zorgstandaard uit 2017. Daarvoor wordt er helaas nog te weinig onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen gedaan.”
Linda: “Ik zie de zorgstandaard als een waardevol kompas dat mij en collega’s richting geeft in de complexiteit van ons werk.”
Afke: “De zorgstandaard bevat ook onderdelen die nog niet overal worden toegepast. Je kunt hem gebruiken om verbeteringen aan te jagen en je instelling laten zien: dít is de bedoeling.”
Linda: “Dat geldt ook richting zorgverzekeraars. Als hun voorwaarden afwijken van de zorgstandaard of cliënten benadelen, ga ik het gesprek aan.”
Meer weten?
- Op GGZ Standaarden vind je naast de volledige zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen ook handige hulpmiddelen zoals een samenvattingskaart, keuzehulp en patiënteninformatie.
- De multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen vind je in de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten.
