De nieuwe richtlijn PTSS door de ogen van een therapeut

Onlangs verscheen na ruim tien jaar de nieuwe multidisciplinaire richtlijn PTSS. We schreven al over de belangrijkste wijzigingen volgens de makers. Wat vinden zorgprofessionals die volgens de richtlijn moeten gaan werken ervan? We vroegen het aan Lotte Hendriks, klinisch psycholoog bij Overwaal, Expertisecentrum Angst, Dwang en PTSS (Pro Persona).

Een breder psychotherapiepalet, is dat de grootste verandering voor de praktijk?

“Op papier is de grootste wijziging inderdaad dat de richtlijn niet meer twee maar wel acht traumagerichte psychologische behandelingen aanbeveelt. Dat is hartstikke mooi, maar voor de praktijk niet zo nieuw. Hetzelfde lijstje stond namelijk al in de Zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen uit 2020 (waar Lotte aan meewerkte, red.). De beoogde werkingsmechanismen van die psychotherapieën overlappen deels. Zo richten imaginaire exposure/prolonged exposure, narratieve exposuretherapie (NET), schrijftherapie en onderdelen uit de beknopte eclectische psychotherapie (BEPP) zich alle drie op blootstelling. Er staan ook therapieën tussen met een heel ander beoogd werkingsmechanisme. EMDR bijvoorbeeld, en therapieën die zich meer richten op traumagerelateerde cognities zoals cognitieve verwerkingstherapie (CPT) en cognitieve therapie. Die verscheidenheid aan behandelopties is fantastisch, want als de ene aanpak niet helpt, dan kun je nog iets anders proberen.”

“Complexe PTSS valt er officieel buiten, maar toch gaat deze richtlijn óók over deze groep.”

Valt er in de praktijk voor patiënten veel te kiezen?

“We zijn als behandelaren nog te veel geneigd om de patiënt tegenover ons de behandeling aan te bieden waar we zelf de voorkeur voor hebben. Dat moet anders. Het is belangrijk dat patiënten zélf kunnen kiezen uit een divers aanbod van even effectieve interventies. Sommige behandelingen worden in de praktijk echter nog nauwelijks toegepast. Denk bijvoorbeeld aan CPT. Dat is een evidence-based behandeling die in de Verenigde Staten veel wordt toegepast, maar in Nederland nog amper. Het vergt ook veel om zo’n nieuwe behandeling in de praktijk te laten landen. Bij Overwaal krijgen we binnenkort een lezing van de enige officieel geregistreerde CPT-therapeut van Nederland, Arno Beugels. Ik hoop dat we hiermee behandelaren en het management enthousiast krijgen om collega’s in CPT te gaan trainen, zodat we ons behandelaanbod kunnen uitbreiden.”

Farmacotherapie heeft een minder prominente positie in de richtlijn. Vergt dat nog aanpassing?

“De zorgstandaard had een vergelijkbare insteek, dus wij werken hier al een paar jaar mee. Medicatie is bij ons nooit eerste keus – dat is psychotherapie. Als dat niet loopt, dan gaan we kijken wat kan helpen om de behandeling weer op gang te krijgen. Dat kan medicatie zijn, maar dan niet gericht op de PTSS in zijn geheel – die one size fits all-benadering blijkt niet zo goed te werken – maar gericht op symptoomclusters. Stel bijvoorbeeld dat je psychotherapie spaak loopt, omdat er sprake is van extreme hyperarousal of omdat een andere klacht sterk op de voorgrond staat. Dan kun je daar specifiek medicatie op inzetten om te kijken of je zo weer een zwieper kan geven aan de psychotherapie. Deze symptoombenadering is nog niet helemaal wetenschappelijk afgetimmerd, maar kan in de praktijk bijdragen aan het meer op maat maken van behandelingen.”

Wat zie je als grote verbeteringen?

“Dat er in de richtlijn psychotherapieën zijn bijgekomen vind ik een hele goede ontwikkeling. Ook springt de richtlijn heel goed in op wat er speelt in de praktijk. Zo is nu op een rij gezet wat we wel en niet weten over intensieve traumabehandeling, die veel in de praktijk wordt toegepast. Blijkt dat je op basis van de huidige studies niet kunt zeggen dat het beter werkt, maar mogelijk wel sneller. Bovendien zijn er aanwijzingen dat het werkt voor de groep die wij veel zien bij Overwaal: patiënten die niet profiteerden van een eerdere, reguliere traumabehandeling. Dat maakt intensieve traumabehandeling interessant om onderzoek naar te blijven doen. Is het bijvoorbeeld zo dat je, als je PTSS in korte tijd aanpakt, andere klachten minder kans geeft om te interfereren?” 

“Comorbiditeit is trouwens ook een belangrijk onderwerp dat in de richtlijn meer aandacht krijgt. Zo stelt de richtlijn dat een comorbide verslavingsstoornis niet eerst behandeld hoeft te worden – dat kan geïntegreerd of parallel aan de PTSS-behandeling. Dat is een belangrijk gegeven. Alleen de stap naar implementatie, daar blijf ik ook met deze mooie MDR in de hand zoekende in. Zolang de samenwerking tussen verslavingszorg en ggz niet in vaste structuren is gegoten, moet je als patiënt geluk hebben dat je een behandelaar treft die bereid is om extra stappen te zetten.”  

Wat had je graag anders gezien in de richtlijn?

“Op één van de eerste pagina’s staat dat complexe PTSS (cPTSS) buiten de richtlijn valt. Aan de ene kant snap ik die keuze, want cPTSS is geen DSM-classificatie. Aan de andere kant gebruiken behandelaren cPTSS in de praktijk wél en operationaliseren ze dat op allerlei verschillende manieren. Nu loop je het risico dat behandelaren bij het openslaan van de richtlijn denken ‘o, dit gaat niet over mijn patiënten’, en niet verder lezen, maar deze richtlijn gaat óók over die groep. Het was mooi geweest als de richtlijn hierin duidelijkheid had geschapen. Wat is de definitie van complexe PTSS volgens de ICD-11? In hoeverre komt die groep die daaraan voldoet toch al niet aan bod in allerlei onderzoeken? En wat zegt dat dan eigenlijk over wat we zouden adviseren? Dat had ik graag uitgewerkt gezien, ook als de classificatie voor de behandelkeuze niet uit blijkt te maken.”  

Jij behandelt ook jongeren. Mis je die niet in de richtlijn?

“Kinderen en jongeren zijn wat mij betreft het allerbelangrijkste. Ik zie dagelijks mensen die al sinds hun jeugd kampen met klachten. Hoe eerder je ingrijpt, hoe minder die klachten invloed hebben op het hele verloop van hun leven. Gelukkig is er al een richtlijn voor jeugdprofessionals, de richtlijn Traumagerelateerde problemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Die is inhoudelijk niet heel anders dan de nieuwe richtlijn voor volwassenen. Wel komen er een aantal dingen bij. Zo neemt het systeem rondom de jongere in de diagnostiek en behandeling een prominentere plek in. Het zou fantastisch zijn als de aanbevelingen voor jongeren en volwassenen uiteindelijk allemaal op één plek terechtkomen.”

Raad je iedere behandelaar aan de richtlijn PTSS te lezen?

“De richtlijn is hartstikke belangrijk en er staan veel goede dingen in, maar mijn boodschap zou niet zijn: ga hem in je avonduren helemaal doorakkeren. Dat is niet haalbaar. Wel zou ik iedereen aanraden de aanbevelingen te lezen én berichtgeving over de richtlijn te volgen, zoals het PTSS-artikel in VGCt magazine #2 2025. Heel eerlijk, ik vind de richtlijn best een ingewikkeld document en niet altijd even leesbaar. Ik zou graag een simpelere en meer sexy versie zien. Dan zou de belangrijke inhoud meer behandelaren bereiken.”