In maart 2025 verscheen de richtlijn posttraumatische stressstoornis (PTSS) en dat is een noviteit op zichzelf. Eerder maakte PTSS namelijk deel uit van de richtlijn Angststoornissen (2013). Die PTSS-modules waren sterk verouderd1 en toe aan herziening. De belangrijkste wijzigingen lees je in dit artikel.
Sinds 2014 kent de DSM een zelfstandig cluster trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Vandaar dat er nu ook een eigen richtlijn verschijnt. De richtlijn spitst zich vooralsnog toe op PTSS, vanwege een gebrek aan onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van andere stoornissen binnen dit cluster zoals de Acute Stressstoornis en Persisterende Complexe Rouwstoornis. Complexe PTSS is geen aparte categorie in de DSM-5 en daarmee ook geen onderdeel van de richtlijn.
Eenheid in diagnostiek
Een belangrijk doel van de richtlijn PTSS was om te bepalen welke meetinstrumenten ondersteunend zijn bij de diagnostiek. PTSS wordt in de ggz namelijk nog onvoldoende herkend, terwijl het wel redelijk tot goed te behandelen is. “Hulpverleners deinzen vaak terug bij trauma”, vertelt Maartje Schoorl, klinisch psycholoog, bijzonder hoogleraar en vicevoorzitter van de richtlijncommissie namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP). “Therapeuten durven niet goed door te vragen, omdat ze bang zijn dat hun cliënt daardoor ontregelt.” Die angst is volgens Schoorl onterecht. Uit het beschikbare onderzoek komt niet naar voren dat vragenlijsten en interviews symptomen aanwakkeren of verergeren. “Wat wél belangrijk is, is dat je nooit suggereert. Zorg dat je altijd open vragen stelt.”
Om behandelaren op weg te helpen is er een stappenmodel met voorkeursinstrumenten in de richtlijn opgenomen (zie afbeelding). De eerste stap is in kaart brengen óf een cliënt te maken heeft gehad met ingrijpende en/of stressvolle gebeurtenissen. Zo ja, dan is de tweede stap het gestructureerd inventariseren van symptomen. Gezien de beperkte tijdsinvestering en beperkte emotionele last raadt de richtlijn voor de eerste check de Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5) aan. Voor de vervolgstap gaat de voorkeur uit naar een van drie vragenlijsten: de Impact of Event Scale-Revised (IES-R), PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5) of The Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5). Daarbij moet wel opgemerkt worden dat deze keuze niet rust op studies met hoge bewijskracht. “We hebben vooral de eenheid van het diagnostisch proces willen bevorderen”, vertelt Schoorl, “en deze vragenlijsten zijn het meest onderzocht.” Pas wanneer er een gegrond vermoeden van PTSS is volgt een klinisch interview, bij voorkeur de Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5).
Vizier op traumagerichte psychotherapie
Voor de behandeling van PTSS zijn er een aantal opvallende veranderingen. Zo heeft psychotherapie in de nieuwe richtlijn nadrukkelijk de voorkeur gekregen boven farmacotherapie.
Psychotherapie blijkt namelijk effectiever. Daarbij maakt de richtlijn duidelijk onderscheid tussen traumagerichte en niet-traumagerichte psychologische behandelingen. “Waar traumagerichte behandelingen zoals EMDR en exposuretherapie in detail ingaan op de herinneringen om zo vermijding te doorbreken, gaan niet-traumagerichte behandelingen juist om het trauma heen”, legt Schoorl uit. “Ze richten zich bijvoorbeeld op het effect op relaties of het bieden van ondersteuning.” De bewijskracht voor de werkzaamheid van traumagerichte behandelingen ten opzichte van andersoortige behandelingen is sinds de vorige richtlijn nog sterker geworden. Daarom beveelt de nieuwe richtlijn voor PTSS alleen nog traumagerichte behandelingen aan.
Wat ook opvalt is dat het palet van aanbevolen traumagerichte behandelingen is uitgebreid (zie tabel). In de vorige richtlijn waren EMDR en traumagerichte CGT (zoals Imaginaire Exposure) eerste keus. “Internationaal gezien is daar ook nog altijd de sterkste bewijskracht voor,” zegt Schoorl. “Maar”, vervolgt ze trots, “Nederlandse studies hebben ook overtuigend bewijs geleverd voor de werkzaamheid van andere behandelingen zoals Imagery Rescripting (ImRs).” Daarnaast staan op het lijstje nu ook cognitieve verwerkingstherapie (CPT), beknopte eclectische psychotherapie (BEPP), narratieve exposure therapie (NET) en schrijftherapie.
Schoorl juicht de uitbreiding van het psychotherapiepalet toe. “Het is hoopvol voor cliënten, want als het ene niet werkt, zijn er nog andere mogelijkheden. Het risico is wel dat therapeuten voor één bepaalde smaak gaan, terwijl je cliënten juist wilt laten kiezen. Zorg dus dat jij en je team meerdere smaken in huis hebben.” Schoorl kan het belang van gezamenlijke besluitvorming niet genoeg benadrukken: “Traumabehandeling kan een intens en vermoeiend traject zijn. Het is cruciaal dat cliënten hier zelf regie over hebben én dat je hun naasten hierin al vroeg meeneemt. Steun uit de omgeving is onontbeerlijk.”
Vragen uit de praktijk
De richtlijn geeft ook antwoord op een aantal aanvullende vragen die in de klinische praktijk leven. Eén daarvan is of een gefaseerde behandeling nodig is voor mensen met PTSS als gevolg van traumatische ervaringen in de kindertijd. Verwerkingstherapie wordt dan voorafgaan door een fase van ‘stabilisatie’ waarin cliënten onder andere emotieregulatievaardigheden krijgen aangeleerd. “Dit is de laatste jaren goed uitgezocht, onder andere in Nederland”, vertelt Schoorl. “Drie grote onderzoeken laten zien dat het toevoegen van stabiliserende therapie niet leidt tot betere resultaten. Cliënten hebben zo’n voorfase dus niet nodig om verwerkingsgerichte therapie aan te kunnen.” Het advies is dan ook om direct te starten met een traumagerichte behandeling.
Een tweede vraag is of intensieve traumabehandelingen, die in Nederland door steeds meer behandelcentra worden aangeboden, sneller én beter werken. “Dat bleek minder goed uitgezocht dan we hadden verwacht”, zegt Schoorl. “De handvol studies die er zijn laten níet zien dat geïntensiveerde psychotherapie effectiever is. Wel zijn er aanwijzingen dat behandeleffecten sneller optreden.” Vanwege het beperkte onderzoek doet de richtlijn PTSS geen sterke aanbevelingen over de toegevoegde waarde van geïntensiveerde psychotherapie. Ook hier ligt de nadruk op gezamenlijke besluitvorming. Schoorl: “Je moet samen met cliënten afwegen wat het beste bij hen en hun persoonlijke omstandigheden past. Het kan voor cliënten natuurlijk fantastisch zijn als ze al binnen een paar weken een groot verschil in klachten ervaren. Tegelijkertijd kan zo’n intensieve behandeling ook heel heftig voelen. Daarnaast moet het praktisch in te passen zijn.”
Een derde vraag is hoe de behandeling van PTSS eruit moet zien wanneer er sprake is van een dubbele diagnose. Vanwege beperkte middelen richtte het literatuuronderzoek zich op veelvoorkomende comorbiditeiten zoals depressie en middelenverslaving. Bij comorbide depressie wordt (op basis van consensus) een fasering van de behandeling voorgesteld: begin eerst met PTSS-behandeling, tenzij de ernst van depressie een goede PTSS-behandeling in de weg staat. De verwachting is dat door de PTSS-behandeling ook depressieve klachten zullen afnemen. Bij een comorbide verslavingsstoornis raadt de richtlijn een geïntegreerde of parallelle behandeling aan, omdat de aanwezigheid van een verslavingsstoornis de effectiviteit van PTSS-behandelingen niet lijkt te belemmeren. “In de praktijk blijkt dat nog wel lastig vorm te geven”, vertelt Schoorl. “Tussen verslavingszorg en andere vormen van geestelijke gezondheidszorg zitten vaak schotten, terwijl het communicerende vaten zouden moeten zijn. Als we cliënten een geïntegreerde behandeling voor verslaving en PTSS willen bieden, moeten we meer samenwerken in de ggz om dat mogelijk te maken.”
Toekomstige traumazorg
De nieuwe richtlijn was bewust gericht ingestoken op PTSS bij volwassenen. Schoorl hoopt dat er bij een volgende herziening ruimte is om ook onderzoek naar PTSS bij kinderen en ouderen mee te nemen. Voor een uitbreiding van de richtlijn naar andere aandoeningen uit het cluster trauma- en stressorgerelateerde stoornissen zal eerst meer onderzoek moeten worden gedaan. Datzelfde geldt voor openstaande vragen als ‘wat werkt voor wie?’ en ‘wanneer moet je van behandeling switchen?’. Ook roepen de richtlijnmakers op om kwalitatief goed onderzoek te doen naar vaktherapie (zie kader).
Naast onderzoek moet er volgens Schoorl ook meer aandacht komen voor de implementatie van traumazorg. Ze hoopt dat behandelaren de richtlijn ter harte nemen en meer traumagerichte psychotherapieën gaan toepassen: “Dat moeten therapeuten wel geborgd kunnen doen. Je manager moet je goed faciliteren en jij moet als professional gaan staan voor wat je nodig hebt. Denk bijvoorbeeld aan de mogelijkheid om in duo’s te werken of aan goede supervisie, zodat je moeilijke casuïstiek kunt inbrengen. Daar mag je om vragen.”
Vaktherapie
Vaktherapeutische interventies en andere lichaamsgerichte interventies zijn wetenschappelijk nog zeer matig onderbouwd. Met name beeldende therapie en psychomotorische therapie (PMT) worden wel veel gebruikt binnen de traumabehandeling en worden door zowel experts als patiënten als een waardevolle aanvulling op psychotherapie gezien. Aanbevolen wordt om óók vaktherapie te overwegen als er aanwijzingen zijn voor traumatische ervaringen maar deze nog niet verbaal toegankelijk zijn, wanneer een traumagerichte behandeling onvoldoende effect heeft, of wanneer de lopende behandeling belemmerd wordt doordat de cliënt sterk dissocieert of overweldigd raakt door arousal.
Farmacotherapie
Farmacotherapie wordt in de nieuwe richtlijn niet langer geadviseerd als eerstelijnsbehandeling voor PTSS. Er is geen overtuigend bewijs dat farmacotherapie een klinisch effectieve behandelmethode voor PTSS-patiënten is. Eric Vermetten, psychiater, hoogleraar bij het Leids Universitair Medisch Centrum en voorzitter van de richtlijncommissie: “Wat in de praktijk veel beter werkt is een symptoomgerichte benadering, die zich niet richt op de stoornis als geheel maar op symptoomclusters. Zo zou je bij ernstige angst- en paniekklachten bij PTSS bijvoorbeeld een SSRI zoals sertraline of paroxetine kunnen adviseren.” Voor slaap- en angstproblemen worden bij PTSS nog steeds regelmatig benzodiazepines voorgeschreven, maar dat raadt de richtlijn sterk af gezien het ontbreken van effectiviteit en het risico op afhankelijkheid.
Voetnoot
1 Volgens het ‘Verbetersignalement Zinnige Zorg voor mensen met PTSS’ uit 2020 van Zorginstituut Nederland samen met partijen in de zorg.
Meer weten?
De volledige richtlijn PTSS vind je in de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten.
