De verleiding van vernieuwing: hypes in de psychotherapie

In de afgelopen decennia zijn er talloze psychologische behandelingen geïntroduceerd voor angst, depressie en andere psychopathologie. Géén daarvan heeft een wezenlijke verbetering in effectiviteit opgeleverd, aldus Tom Beckers (KU Leuven). Waarom blijven nieuwe, trendy behandelingen toch de kop opsteken, ondanks (vaak) mager wetenschappelijk bewijs? 

Hoe is je interesse in hypes binnen psychologische behandelingen ontstaan?

“Zelf ben ik geen clinicus, maar ik heb altijd nauwe banden gehad met de praktijk. Vanuit mijn eigen onderzoek raakte ik geïnteresseerd in de zogenaamde meta-wetenschap – denk aan repliceerbaarheid en betrouwbaarheid van onderzoek. Op een bepaald moment liepen we in ons eigen onderzoek ook tegen dat soort issues aan. Op die manier begon mijn interesse in de manier waarop wetenschappelijke bevindingen gemarket worden naar behandelaren.”  

Was er iets specifieks wat daarin je aandacht trok?

“Ik doe onderzoek naar het fenomeen van reconsolidatie: het idee dat herinneringen na heractivatie tijdelijk veranderbaar zijn voordat ze opnieuw worden opgeslagen. Dat idee was op een bepaald moment een hype binnen de wetenschap. De kwaliteit van de studies die daarover opgezet werden was echter zeer wisselend. Het viel me op dat het tóch werd opgepikt in de klinische praktijk. Dan kwam het bijvoorbeeld voorbij op een congres van de EABCT (European Association for Behavioural and Cognitive Therapies), waar mensen van alles vertelden over reconsolidatie en hoe dat een wondermiddel voor de psychotherapie zou zijn. Vanuit mijn achtergrond wist ik dat er nog veel discussie was: of het hele concept van reconsolidatie überhaupt wel bestaat en wat er de grensvoorwaarden voor zijn. Ik vroeg me af: moeten we mensen er wel van overtuigen om dat concept voor waarheid aan te nemen terwijl we er nog zo weinig over weten?”  

Reconsolidatie wordt vaak geassocieerd met EMDR, klopt dat?  

“Over EMDR wordt inderdaad ook wel beweerd dat het zou werken via het beïnvloeden van reconsolidatie. Voor die theoretische verklaring is de evidence base nog beperkt. EMDR is overigens een mooi voorbeeld van iets wat ooit een hype is geweest. Bij EMDR werden in het begin overspannen claims gedaan over de mate waarin het een wondermiddel zou zijn voor PTSS. Maar EMDR is ondertussen het stadium van de hype voorbij. Het is aantoonbaar effectief gebleken voor PTSS.” 

Wat zijn typische kenmerken van een hype?

“Een belangrijk kenmerk is dat de behandeling wordt gepresenteerd als een oplossing voor allerlei soorten klachten en problemen. Een ander belangrijk kenmerk is het rondgaan van overdreven claims en verwachtingen, bijvoorbeeld dat het een veel betere behandeling is dan alles wat er al beschikbaar is. Met dat soort claims moeten we heel voorzichtig zijn, zeker als de evidence base niet meer is dan casuïstiek.  

Wat ook typerend kan zijn voor een hype: als er opeens allerlei opleidingsinstituten en scholen ontstaan, specifiek voor die nieuwe interventie. Het is vaak geen goed teken als mensen de noodzaak voelen om hun eigen school op te richten, in plaats van een nieuwe interventie zijn inbedding te laten vinden in bestaande opleidingen. In die gevallen gaat het vaak om aandacht voor de persoon áchter de interventie of over het genereren van inkomsten. Dan gaat het niet zozeer om het verbeteren van de zorg. Ook een kenmerk van een hypebehandeling is dat de verschillen met bestaande behandelingen sterk worden uitvergroot, terwijl de overeenkomsten worden geminimaliseerd. Een goed voorbeeld daarvan is internal family systems (IFS). Er wordt een uitgebreid nieuw verklaringsmodel aan verbonden, maar naar mijn mening ontbreekt een degelijke onderbouwing. Wanneer je bestudeert wat ze doen, zie je eigenlijk veel overeenkomsten met acceptance and commitment therapy (ACT). Ik geloof wel dat het voor bepaalde mensen helpend kan zijn, maar eventuele effectiviteit wordt niet verklaard door de theorie die nu als onderbouwing wordt gebruikt.  

Ik word ook sceptisch door een wetenschappelijke onderbouwing die doordrenkt is van neurologische termen. Denk bijvoorbeeld aan neurofeedback. Ook daar doen we ondertussen al decennia onderzoek naar en we beginnen erachter te komen dat neurofeedback voor bijvoorbeeld ADHD niet effectief is. Maar het idee van neurofeedback klínkt goed omdat er een neurologische theorie is die eventuele effectiviteit zou moeten verklaren. Die neurologische theorie is echter niet per se getoetst of onderbouwd in de wetenschap.”  

Een bestaande behandeling in een ander jasje, eigenlijk.

“Eigenlijk wel, en je zou verwachten dat die dezelfde effecten kunnen hebben. In bepaalde gevallen is het effect ook positief. Een passende quote van de Franse internist Trousseau is: ‘Wanneer er een nieuwe behandeling op de markt komt, dan moet je die meteen aan zoveel mogelijk van je patiënten voorschrijven, voordat ze haar kracht verliest’. Hiermee doelde hij op het feit dat verwachtingen een grote rol spelen in waargenomen effectiviteit. Als mensen hoge verwachtingen hebben van een behandeling, is de kans groter dat die behandeling, tenminste voor hun gevoel, effectief zal zijn. Als cliënten het gevóél hebben dat ze geholpen zijn, dan zijn ze vaak ook geholpen. Als een nieuwe hype dus samengaat met erg positieve verwachtingen over effectiviteit, dan zal die behandeling in eerste instantie ook positieve effecten hebben. Maar hypes sterven vaak een stille dood. In de tech-literatuur beschrijven ze dat fenomeen met de zogenaamde hypecyclus, waarbij er eerst een fase is van overtrokken verwachtingen en veel aandacht. Daarna daalt de aandacht tot een dieptepunt, de zogenaamde valley of disappointment, waarbij de hype de belofte niet waar blijkt te maken. Daarna volgt een kleine stijging: een stabiele fase waarin we vaststellen wat de technologie wérkelijk bijdraagt. Uit goed gecontroleerd onderzoek blijkt de effectiviteit dan bijvoorbeeld mager te zijn. Uiteindelijk is er dus enorm veel energie besteed aan het onderzoeken van iets waar mensen op lange termijn niet of nauwelijks baat bij hebben. Bij nieuwe hypebehandelingen herhaalt dat proces zich steeds opnieuw en dat is geen duurzame basis om vooruitgang te boeken binnen de psychotherapie. Pim Cuijpers liet in een recente metaanalyse¹ bijvoorbeeld zien dat géén van de behandelingen die in de afgelopen vijftig jaar geïntroduceerd zijn voor depressie een wezenlijke verbetering heeft opgeleverd.”  

Wat adviseer je behandelaren die een nieuwe behandeling willen uitproberen?

“Het is natuurlijk heel begrijpelijk dat je als behandelaar zo nu en dan op zoek bent naar andere tools. Zeker wanneer je ervaart dat hetgeen wat je nu doet niet optimaal werkt of als cliënten weerstand hebben tegen ‘klassieke’ psychotherapie. Het probleem zit ‘m voor een deel in het aanbod, zoals dat onder andere vanuit academici komt. Ik wil echter niet met de vinger wijzen. Academici zijn op hún beurt slachtoffer van een systeem waarin ze onder voortdurende druk staan om aan te tonen dat hun onderzoek impact kan hebben. Als wetenschapper word je niet aangemoedigd om werkingsmechanismen tot in detail uit te pluizen. Je moet voortdurend vernieuwen en dátgene onderzoeken wat het meest impact maakt in de (klinische) praktijk.  

Mijn raad aan clinici zou zijn om nieuwe interventies altijd met een zekere scepsis te bekijken. Hoe goed is de evidence base nu echt? Vraag je ook af: wie brengt die evidence base aan de man? Is dat iemand die er zelf belangen bij heeft? Als behandelaar kun je je ook afvragen of je je kostbare tijd in die nieuwe interventie moet investeren in plaats van het verder verdiepen van wat je al kan. Ik denk dat we meer kunnen bereiken door te proberen behandelingen die we al hebben béter te doen. Er zou meer aandacht moeten zijn voor implementation science. Dus niet alleen zorgen dat clinici opgeleid worden in bijvoorbeeld iets als exposure, maar ze ook stap voor stap begeleiden in de klinische praktijk op basis van wetenschappelijke inzichten. Er is bijvoorbeeld al een hele traditie van onderzoek naar exposure en we weten hoe effectief het kan zijn. Maar er is nog altijd veel over exposure dat we níet weten. Zijn we er bijvoorbeeld wel zo zeker van dat vermijding altijd ongunstig is voor exposure? Hoe kunnen we zorgen dat exposure meer wordt toegepast in omstandigheden waar deze heel nuttig zou zijn? Hoe kunnen we clinici helpen om in die omstandigheden daadwerkelijk exposure te gaan inzetten? Hoe kunnen we cliënten helpen om over hun weerstand voor exposure heen te komen, in plaats van telkens nieuwe behandelingen te verzinnen voor bepaalde angstklachten waar we eigenlijk al een goede behandeling voor hebben? Het is misschien minder flashy dan iets nieuws ontdekken, maar ik geloof dat we daar op lange termijn meer mee bereiken.”

Tom Beckers is hoogleraar psychologie aan de KU Leuven en gespecialiseerd in leerprocessen en geheugen. Zijn onderzoek richt zich op fundamentele mechanismen van leren en gedrag, met toepassingen in psychopathologie. Gedurende zijn loopbaan was hij onder andere verbonden aan UCLA en de Universiteit van Amsterdam. Hij is associate editor van het wetenschappelijke tijdschrift Psychological Science. Tijdens het komende VGCt Najaarscongres zal hij een keynote geven met de titel: ‘nieuwe behandelingen: grensverleggend of ongeloofwaardig?’