Wie een knieblessure heeft, zorgt dat die blessure aangepakt wordt als-ie met hardlooptraining begint. Zo zouden CGT-behandelingen volgens Rudi de Raedt – hoogleraar Klinische Psychologie aan de Universiteit Gent – ook benaderd moeten worden. “Hersengezondheid is een belangrijke voorwaarde voor positieve behandelresultaten.”
Processen in het lichaam, processen in het brein en de interactie daartussen hebben grote impact op hoe we reageren op gebeurtenissen, én op CGT-interventies. Daar moet volgens Rudi aandacht voor zijn in de behandelkamer. “Bij aanvang van een behandeling moeten we uitvragen op leefstijl, sociale verbondenheid en de mate waarin onze cliënt het hoofd kan bieden aan stress. Blijkt een van die onderdelen een uitdaging te vormen, dan moeten we daarmee aan de slag. Deze drie facetten vormen namelijk een belangrijke voorwaarde voor een gezond brein.”
Gezonde hersencircuits
Rudi is naast klinisch psycholoog ook neurowetenschapper en vertelt dat je op basis van neurocognitief wetenschappelijk onderzoek kan afleiden dat een gezond brein ontvankelijker is voor therapie dan een ‘ongezond’ brein. Hij legt uit hoe het zit. “In CGT-behandelingen doen we een beroep op de prefrontale cortex. De prefrontale cortex speelt een centrale rol in hersencircuits die betrokken zijn bij flexibele controle over onze gedachten, gedrag en emoties. Een optimale interactie tussen verschillende corticale en subcorticale regio’s (regio’s die respectievelijk in en onder de hersenschors liggen, red.) in de hersenen is nodig voor adaptieve cognitieve controle. Bij mensen met een ‘ongezond’ brein, zoals mensen met een depressie, zien we in hersenscans dat deze hersencircuits minder goed werken. In de praktijk merk je dat aan een patiënt die het bijvoorbeeld lastig vindt om een negatieve of ambigu aanvoelende situatie te herwaarderen of positief te bekijken, of aan een patiënt die het ondanks therapie bovengemiddeld moeilijk vindt om te stoppen met piekeren en rumineren. Therapie die juist gebaseerd is op cognitieve herstructurering en gedragsverandering is dus lastiger bij mensen bij wie die prefrontale cortex niet goed functioneert.”
Slecht functionerend brein
Ook het (para)sympathische zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij de resultaten van CGT-behandelingen. Dit is het stelsel aan zenuwen die het stresssysteem regelen. Rudi: “Gebeurt er iets spannends, dan worden er vele mechanismen in gang gezet om met die ‘stressor’ om te kunnen gaan. Het sympathische zenuwstelsel zorgt ervoor dat adrenaline wordt vrijgemaakt, waardoor je hart sneller gaat kloppen. Ook je ademhaling versnelt en je spieren krijgen meer bloed om het lichaam klaar te maken om de bedreiging aan te pakken. In een tweede fase wordt ook het stresshormoon cortisol aangemaakt, wat leidt tot een verhoging van het bloedsuikergehalte en een versnelling van het metabolisme. Dat zorgt er allemaal voor dat we alert reageren als dat nodig is. Is de situatie weer normaal en de stressor is weg, dan zorgt in een gezonde situatie het parasympatische zenuwstelsel dat de stressreactie wordt onderdrukt. Via een feedbackmechanisme zal ook de cortisolproductie stoppen. Je lichaam komt tot rust en je hersenen kunnen weer normaal functioneren.”
Bij langdurige stress raakt ook de samenwerking tussen het limbisch systeem en de prefrontale cortex verstoord, waardoor cognitieve controle en emotieregulatie niet meer lukken. Stress beïnvloedt bovendien het mesolimbische dopaminerge systeem, ofwel het ‘beloningssysteem’. Motivatie neemt daardoor af.” Je kan je voorstellen dat dit alles grote gevolgen heeft op hoe iemand op situaties en op anderen reageert en op hoe iemand zich voelt.
Neurologisch effect van ademen
Dat geldt dus ook voor hoe iemand op therapie reageert. Slow breathing, al dan niet gecombineerd met meditatie en/ of mindfulness, kan chronische stress weer de kop indrukken. Inmiddels is dat gegeven bekend bij de meeste cgt’ers en cgw’ers, maar het waarom is ook interessant. Rudi licht de neurologische processen toe. “De nervus vagus, onderdeel van het parasympatisch zenuwstelsel, is hierin heel belangrijk. Dit is een lange zenuwbaan die de hersenen via de hersenstam verbindt met organen zoals het hart, de longen en het spijsverteringsstelsel. Via deze verbinding wordt de hartslag gereguleerd. In de gewenste situatie is de hartslag licht variabel – een teken dat het systeem voldoende flexibel is om de hartslag aan te passen aan wat het lichaam nodig heeft. Bij mensen met chronische stress zie je minder variabiliteit – een teken dat het zenuwstelsel minder flexibel is om zich aan te passen. Door gedurende een tiental minuten per dag langzaam – vier tot zes ademhalingen per minuut – via de buik te ademen met een langere uitademing, wordt de nervus vagus geactiveerd en verbetert de hartslagvariabiliteit. In de hersenen zien we dat daarmee het centraal autonome netwerk wordt geactiveerd, waarbij de prefrontale cortex beter in staat is om het limbisch systeem te controleren. Dat zorgt er na voldoende oefening voor dat emoties en terugkerende gedachten beter gereguleerd kunnen worden. Het verlaagt ook de afgifte van cortisol en adrenaline in het lichaam, wat de rust herstelt.”
Bewegen en sociaal netwerk
Fysieke beweging biedt – als onderdeel van leefstijl – direct resultaat. “Het gaat dan om dusdanig bewegen dat je voelt dat je lichaam zich inspant”, verduidelijkt Rudi. “Niet slenteren, maar bijvoorbeeld matig intensief wandelen of fietsen waardoor je ademhaling iets verhoogt.” Door actief te bewegen wordt de nervus vagus gestimuleerd, maar wordt ook het eiwit BDNF (brain-derived neurotrophic factor) geactiveerd. Deze stof ondersteunt groei, overleving en het functioneren van de hersencellen en de verbindingen daartussen, bijvoorbeeld in de hippocampus. Het heeft daarmee een positief effect op processen waarvan Rudi eerder uitlegde hoe belangrijk ze zijn.
Het hebben van een warm, sociaal netwerk waardoor je je verbonden voelt met andere mensen heeft eveneens impact op de gebieden in de hersenen die betrokken zijn bij stressregulatie. Het verhoogt veerkracht en dat effect is bijzonder sterk. Rudi vertelt over experimenten waarbij mensen geconfronteerd werden met stressoren terwijl ze een hersenscan kregen. “Als de partner in die situatie een hand legde op de hand van de proefpersoon, zag men direct een stressreducerend effect in de hersencircuits die betrokken zijn bij emotieregulatie. Dat moet dus wel iemand zijn die de persoon ook echt vertrouwt, anders bleek het effect minder sterk. Het is belangrijk om op te merken dat ongewenste aanrakingen in onveilige situaties een averechts effect hebben.” Ook andere aspecten van leefstijl hebben een invloed op hersengezondheid, zoals het vermijden van roken, het beperken (of vermijden) van alcohol en een evenwichtige gezonde voeding.
Onlosmakelijk verbonden
De drie eerdergenoemde voorwaarden voor een gezond brein – leefstijl, sociale verbondenheid en kunnen omgaan met stress – beïnvloeden elkaar. Wie bijvoorbeeld overmatig alcohol gebruikt (leefstijl), merkt ook effecten op het gebied van sociale verbondenheid en de mate waarin die kan omgaan met stress. Rudi: “De inname van alcohol heeft direct een negatief effect op de prefrontale cortex, waardoor therapiesessies niet alleen minder effect kunnen hebben, maar beschermende factoren als verbondenheid ook lastiger te realiseren zijn. Wiens prefrontale cortex minder goed werkt, kan immers moeilijker stress reguleren. Daardoor reageert die misschien sneller geïrriteerd op een vraag van een vriend. Dat werkt averechts op sociale verbondenheid.”
Sterker effect
Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Het goede nieuws is dat leefstijl, sociale verbondenheid en het kunnen omgaan met stress ook een positieve weerslag op elkaar kunnen hebben. De negatieve spiraal maakt dan plaats voor een positieve spiraal. “Vaak zien we dat ouderen die meer zijn gaan bewegen, ook meer mensen zien. Het één volgt op het ander. En nog mooier: de effecten versterken elkaar als ze worden gecombineerd. Door te bewegen – leefstijl – en door dat in een groep te doen – sociale verbondenheid – merken we direct minder stress én laten we ons zenuwstelsel beter functioneren. We voelen ons verbonden, ademen rustiger en merken alle voordelen extra sterk. In de huidige maatschappij zijn we dat een beetje verloren. Veel jonge mensen verliezen echte, authentieke contacten door te veel passief gebruik van sociale media, vaak met inhoud die niet bevorderend is voor het zelfbeeld. Kinderen komen weinig buiten en zitten meer achter het scherm. Ze maken daardoor minder écht contact met andere kinderen en bewegen minder, terwijl ze wel continu overprikkeld worden. Dus wél stress, maar weinig verbondenheid en beweging. Dat is een recept voor mentale problemen.”
Holistische benadering
Met dergelijke maatschappelijke ontwikkelingen is het extra belangrijk om aandacht te hebben voor de cliënt als geheel. En dat betekent niet alleen kijken naar diens klachten. “We moeten de cliënt holistisch benaderen. Helaas gaan veel behandelaren voorbij aan omgevingsfactoren die invloed hebben op de hersengezondheid van hun cliënten. Ze gaan meteen van start met protocollen en interventies en merken op den duur dat de behandeling soms niet aanslaat. Als je begrijpt hoe de hersenen werken, dan begrijp je ook dat dat een logisch gevolg is van een brein dat nog niet naar behoren werkt.” Met kapotte knieën loop je geen marathon uit. Betekent dit dat we eerst moeten doorverwijzen naar een leefstijlcoach? “Nee, we kunnen onze cliënt niet eerst naar een leefstijlcoach sturen en pas weer verwelkomen als die ‘gefikst’ is. Zo van: nu is die klaar voor behandeling. Tussen leefstijl en gedrag bestaat een continue wisselwerking. Het is aan ons om daar een gecombineerd behandelplan bij te ontwikkelen en om continu te evalueren of wat we doen nog aanslaat bij onze cliënt en hoe we motivatie kunnen bevorderen. Het past trouwens ook heel goed bij het gedragstherapeutisch kader, om interventies op leefstijl of sociale omgeving écht te laten werken. We geven cliënten huiswerk mee en helpen hen verder als gestelde doelen niet haalbaar blijken. Is het niet gelukt om dagelijks tien minuten aan slow breathing te doen? Dan gaan wij samen met de cliënt kijken wat er nodig is om dergelijke interventies wel te laten slagen.”
Meer ruimte nodig
In de Nederlandse context zitten hier meer haken en ogen aan dan in de Vlaamse context waar Rudi zich in bevindt. In België is namelijk meer ruimte om behandelingen naar eigen inzicht in te vullen, hoewel er nog werk aan de winkel is met de verdere uitrol van een breed terugbetalingssysteem via de ziekteverzekering. Rudi is enigszins kritisch op het Nederlandse systeem. “In Nederland is de terugbetaling beter geregeld, maar de marktwerking kan strikt diagnosegerichte behandelingen stimuleren. Je kan een mens niet reduceren tot een categoriale diagnose, en een daarop gebaseerde behandeling via een protocol met een X aantal sessies. Begrijp me niet verkeerd: ik ben een groot voorstander van RCT’s (randomized controlled trials, red.) en daarop gebaseerde protocollen. Ik vind alleen wel dat voordat we een protocol of interventie kiezen, de persoon voor ons in z’n geheel goed moeten hebben bekeken. Daar is wat ruimte voor nodig.”
Dit artikel kun je terugvinden in het VGCt magazine op pagina 42.
