Inference-based approach minder belastend bij dwang

Voor cliënten met dwangklachten bij wie exposure niet werkt, bestaat nu een veelbelovend en innovatief alternatief: de inferencebased approach (IBA), of inference based cognitive behavioral therapy (I-CBT). Het mooie hieraan is dat cliënten niets hoeven te doen wat angst oproept, maar wel ontdekken dat hier en nu alles in orde is en een dwanghandeling niet nodig is.

Voor de meeste mensen met dwangklachten is een reguliere CGT-behandeling een goede aanpak. In een notendop bestaat deze methode uit uitleg over de aandoening – ‘dwanghandelingen zijn een uit de hand gelopen manier van omgaan met spanning’ en: ‘hoe meer dwanghandelingen je uitvoert, hoe angstiger je wordt’ – en uit exposure met responspreventie. Het werkt doordat cliënten ervaren dat hun angsten niet uitkomen als ze hun dwanghandelingen achterwege laten. In veel gevallen wordt ook het appraisal model (of cognitief taxatiemodel) aangewend, waarbij de interpretatie van gedachten of intrusies in twijfel wordt getrokken. Vaak wordt het risico op bijvoorbeeld een brand door mensen met dwangklachten flink overschat. Met deze methode wordt een realistische kansberekening gemaakt van het werkelijke risico. Hoewel veel mensen hier gebaat bij zijn, blijkt deze aanpak niet voor iedereen toereikend. Sommige mensen blijven ondanks de behandeling ernstig vastlopen in hun dwang.

Het ongrijpbare van dwang

Henny Visser is psychotherapeut en doet onderzoek naar OCS bij het Amsterdam UMC. Ze heeft in haar loopbaan een grote groep mensen met dwangklachten gezien die veel baat hebben bij deze bekende methode. Tegelijkertijd ziet ze ook de grenzen van deze aanpak. “Ik zag nogal eens stagnatie in de behandeling en mensen voor wie het onmogelijk was om hun dwanghandelingen niet uit te voeren. Het bijzondere aan dwang vind ik dat het geregeld om bizarre of vergezochte angsten gaat, die je op basis van gezond verstand zou afwijzen. Met intellect heeft dat niets te maken: dwang komt voor in alle lagen van de bevolking. Ik herinner me een superslimme, goed functionerende docent die bang was dat ze zwanger zou worden van een knuffel met een hond. Mensen kunnen vaak ook wel beredeneren dat hun angst niet klopt en toch kunnen ze dan geen weerstand aan hun dwanghandeling bieden. Dat zelf ook wel weten dat het bizar is en toch geen weerstand kunnen bieden is vaak een grote worsteling.” Voor een groot cohortonderzoek

sprak Henny uitvoerig met tientallen mensen met een dwangstoornis. “Ik kreeg op basis van hun verhalen steeds meer het gevoel dat er iets miste in de behandelrationale zoals we die in de reguliere CGT kennen. Het bleef ongrijpbaar wat maakte dat deze mensen zo verstrikt raakten in hun soms vergezochte obsessies. Totdat ik een artikel over I-CBT onder ogen kreeg…”

Uitgaan van de verbeelding

Volgens I-CBT is het probleem bij dwang dat mensen zich overmatig baseren op hun verbeelding en daardoor betwijfelen dat alles in orde is. Henny: “Mensen gaan voorbij aan wat ze waarnemen of weten. Toen ik dát las viel het kwartje. Als je voorbijgaat aan wat waarneembaar is, dan kom je immers in het domein van de verbeelding en dáár is alles mogelijk. Als je het zo bekijkt, zijn de klachten beter te begrijpen.” In de I-CBT-behandeling focus je samen op het redeneerproces dat ervoor zorgt dat mensen verstrikt raken in hun verbeelding. Henny: “Vaak hebben mensen heel logische verklaringen voor hun twijfel. Bevraag je iemand over wat diegene ervan overtuigt dat de deur misschien niet op slot zit, dan komt die met een verhaal zoals: ‘als ik gestrest ben vergeet ik weleens wat’. En de vrouw die bang is dat ze zwanger wordt van een knuffel met een hond vindt een mogelijkheid in het feit dat wetenschappers wel vaker pas later iets ontdekken. Zij denkt: stel nou dat de kennis van vandaag over voortplanting en mutatie van soorten straks incompleet blijkt te zijn, en dat zwanger worden van een hond toch blijkt te kunnen. Zo zie je maar: achter obsessieve twijfel zit vaak een – voor de cliënt – aannemelijk verhaal.”

Op zoek naar twijfel

Elk obsessief verhaal ondersteunt een twijfel en dat is waar I-CBT op inspeelt. “Mensen voeren de dwanghandeling uit omdat zij iets betwijfelen, vaak gebaseerd op een denkbeeldig scenario. In het geval van de deur die gecontroleerd wordt is de twijfel: ‘misschien zit de voordeur niet op slot’. We observeren waar die twijfel mee begint. Is een klapperende voordeur of een ander bewijzend voorval de aanleiding? Het antwoord is bij dwang altijd nee. Ook zoeken we naar een vergelijkbare situatie waarbij de persoon met dwangklachtengeen aandrang heeft om een dwanghandeling uit te voeren. We onderzoeken hoe de persoon in zo’n neutrale situatie waarneemt dat alles oké of juist niet oké is. In het geval van de voordeur die gecontroleerd wordt kan de vergelijkbare situatie het afsluiten van een gereedschapskast zijn. Hoe weet iemand in die situatie zeker dat hij die op slot heeft gedaan? We gaan heel nauwkeurig na hoe dat proces van waarneming zich voltrekt. Dit draagt bij aan de grondhouding: ‘als het niet in orde is dan merk ik dat wel’. Of: ‘daar vertrouw ik gewoon op’. Hiermee leert hij dat de twijfel niet overal bij optreedt, maar juist selectief is en gestuurd door verbeelding.”

Bewust van redeneerprocessen

Een belangrijk onderdeel van de I-CBT-behandeling is ook het leren herkennen van zes typische uitingsvormen van het OCS-redeneerproces: OCS-redeneertrucs. Het gaat om 1) categorieën mixen/met elkaar verwarren, bijvoorbeeld: ik voel me boos, dus ik kan iemand neersteken met een mes, 2) de ene gebeurtenis als bewijs voor de andere gebruiken, 3) feiten uit hun verband halen, 4) een puur ingebeeld verhaal bedenken, 5) wantrouwen van de normale waarneming en 6) conclusies trekken zonder bewijs¹. Henny: “Het OCS-redeneerproces wordt gekenmerkt door het overwegen van scenario’s die op dat moment irrelevant zijn, en door het actief wantrouwen van waarneming, zelfkennis en gezond verstand. Het doel is om te begrijpen waarom de twijfel zo echt lijkt, zo overtuigend is.” Ze vervolgt: “Als behandelaar ga je helemaal mee in het verhaal. ‘Hoe zou het kunnen dat je zwanger raakt van een knuffel met een hond?’. Je luistert goed naar het antwoord en vraagt naar alle kleurrijke details. Daarbij heb je een begripvolle houding waarmee je laat zien: ‘ik snap het’. Op enig moment bepaal je samen per verhaalonderdeel: welke redeneertruc van OCS is dit, hoe leidt die mij af van wat ik nu waarneem of wat ik weet? Ook leren mensen om in plaats van in de greep te raken van zo’n redeneertruc, zich te baseren op de waarneembare realiteit van dat moment.”

Minder beangstigend

Nu de hamvraag: werkt het? In drie RCT’s was al gevonden dat wanneer I-CBT en CGT voor OCS met elkaar vergeleken worden, in beide condities grote vooruitgang wordt bereikt zonder dat de ene methode beter presteert dan de andere. Recent deed Nadja Wolf onderzoek naar de vraag of I-CBT qua effectiviteit niet onderdoet (non-inferior is) voor CGT bij het behandelen van dwangklachten. Nadja is psychiater en promoveert 5 juni op dit onderzoek. De vraag naar non-inferiority bestudeerde zij in een grote multicenter trial, waar 197 mensen met een dwangstoornis uit zeven ggz-instellingen verspreid over Nederland aan deelnamen. Nadja: “De helft van de onderzoeksdeelnemers kreeg twintig sessies CGT, de andere helft kreeg twintig sessies I-CBT. Beide behandelingen lieten grote effecten zien op zowel de primaire uitkomstmaat ‘ernst van de dwangklachten’ als op secundaire uitkomstmaten, waaronder inzicht in dwangklachten, depressieve klachten en angstklachten, sociaal en beroepsmatig functioneren en kwaliteit van leven. Bij een verschil van maximaal twee punten op de Y-BOCS (de ernstmaat) zouden we I-CBT als niet minder effectief dan CGT beschouwen. Het verschil dat we vonden lag heel dicht bij deze grens, maar het betrouwbaarheidsinterval was groter dan deze afgesproken marge, waardoor we niet met zekerheid kunnen zeggen dat I-CBT niet minder effectief is dan CGT. Wel zagen we dat CGT niet effectiever is dan I-CBT. Een interessante uitkomst is dat I-CBT significant beter te verdragen is dan CGT. Cliënten vinden het minder vermoeiend, beangstigend en indringend. Dat is precies wat we verwachtten, omdat cliënten met deze nieuwe methode hun angsten niet aan hoeven gaan met exposure en responsepreventie. Overigens liet een eerdere studie zien dat voor 25% van de mensen die stoppen met CGT, angst voor de behandeling de reden van stoppen was. Er zijn dus ook andere redenen dat cliënten hun behandeling voortijdig beëindigen.”   

Morele bezwaren voor exposure

Voor deze cliënten – die exposure écht niet zien zitten ofvoor wie dit om een andere reden te belastend is – net alsvoor cliënten die niet opknappen van exposure, kan I-CBToverwogen worden. “Het liefst willen we natuurlijk wetenhoe de behandeling precies werkt en welke behandelingwerkt voor wie. Wie moet je nou I-CBT geven en wie CGT?Graag zouden we daarom een werkingsmechanismestudie doen”, zegt Nadja. In de tussentijd durft Henny al wel tespeculeren voor wie I-CBT mogelijk beter aansluit of uitvoerbaaris dan CGT. Uiteraard met de kanttekening dat zij noggeen bewijs heeft voor haar uitspraken. “Exposure werktonder meer door te toetsen of een ramp waar iemand bangvoor is uitkomt. Bij angst voor inbraak of brand bijvoorbeeld,is dat een kwestie van het huis verlaten zonder extra controleen daarna ontdekken dat het huis en de inboedel er nogstaan. Er zijn ook mensen die bang zijn voor rampen die zichover tientallen jaren pas zouden voltrekken, zoals iemand die denkt in een ruimte met asbestvezels te zijn en bang isdat hij daar over dertig jaar kanker van krijgt. Falsificatie vandie gevreesde ramp laat lang op zich wachten. Als de overtuigingonwrikbaar is dat die asbestvezels er hangen, kanhet zijn dat iemand echt niet te motiveren is die ruimte in tegaan en dan kan ik me voorstellen dat je I-CBT inzet.” Henny denkt ook aan exposuresessies die om morele redenen voor iemand heel aversief kunnen zijn. “Zoals de persoon met pedoseksuele intrusies die in een behandeling met exposure met responspreventie juist opzettelijk pedoseksuele scenario’s uit zou denken, of uit zou beelden in een tekening. Het toetsen van zulke angsten is voor mensen soms te zwaar. Bovendien blijft ook bij succesvol afbouwen van dwanghandelingen en vermijding soms toch het nare idee hangen ten diepste pedofiele neigingen te hebben, terwijl iemand in een I-CBT-behandeling juist eerst die twijfel helemaal oplost en pas daarna dwanghandelingen achterwege laat.”