Is virtual reality in de zorg al realiteit?

Roos Pot-Kolder woont en werkt inmiddels drie jaar in Australië. Ze is Senior Research Fellow bij de Universiteit van Melbourne en bij Orygen Youth Health, waar onderzoek gedaan wordt naar de mentale gezondheid van jongeren. 

Haar klinische stage liep Roos op de psychosekliniek van de Parnassia Groep Den Haag bij professor Mark van der Gaag. Daar kreeg ze haar eerste CGT-training. “We werden in het diepe gegooid, maar dat beviel juist erg goed! Daarna ben ik afgestudeerd en was het de vraag waar ik werk kon krijgen. Ik wilde graag onderzoek doen en heb eerst gekeken of dat lokaal kon. Dat bleek geen optie.” Het was 2008: er waren allerlei bezuinigingen in de ggz. Toch vond Roos een baan als psycholoog op de poli van de Universiteit van Amsterdam. “Ik gaf bijvoorbeeld nieuwe therapieën voor angststoornissen. Er werd met theoretische kaders gestoeid en met nieuwe medicijnen geëxperimenteerd. Een van de lopende studies was van Paul Emmelkamp en ging over virtual reality-therapie voor sociale angst.” Vooraf was Roos wat sceptisch. De apparatuur en software stonden nog in de kinderschoenen in vergelijking met nu. Net op dat moment ontstond er een vacature bij Mark van der Gaag en Wim Veling. Deze mannen wilden aan de slag met virtual reality bij psychoses.  

Promoveren vanuit de woonkamer

“Het was een sollicitatiegesprek, maar al snel leek het meer op een werkbespreking”, vertelt Roos. “Het is mijn PhD geworden, waarbij ik één dag in de week klinisch bleef werken. Na vier jaar ging ik fulltime klinisch aan de slag en heb ik de gz-opleiding gedaan. Ik heb daarnaast in mijn vrije tijd mijn proefschrift afgeschreven, en in 2021 ben ik cum laude gepromoveerd¹. Het was helaas een slechte periode om dat te doen – met Zoom vanuit m’n woonkamer, tijdens de strengste coronabeperkingen.”  

“Dit ben ik en ik zoek een baan”

Het bleek ook een lastige tijd om een baan te vinden. Uiteindelijk zette Roos uit frustratie een oproep op Twitter en LinkedIn: “Dit ben ik en ik zoek een baan.” Dr. Imogen Bell, van de Universiteit van Melbourne, had net een VR-lab geopend in Australië. De expertise van Roos konden ze goed gebruiken. Inmiddels zit ze daar drie jaar. “Ik heb eerst in quarantaine in een hotel gezeten. De eerste negen maanden mochten mensen geen VR-headset opzetten vanwege de kans op besmetting. Ik heb mijn tijd toen gebruikt om fondsen te werven.”

Het gaat om de ervaring zelf

“Als je VR gebruikt voor cognitieve gedragstherapie, gaat het nadrukkelijk om de ervaring zelf, de cognitieve en gevoelsmatige ervaring. Het gekke is, in die virtuele wereld wéét je dat het niet echt is en tóch roept het van alles op – in je lichaam en in je gedachten. Dat gebeurt ook als je met mensen werkt in een sociale situatie waarin ze verwachten afgewezen of zelfs vermoord te worden, en dat gebeurt dan niet^1,2. De geloofwaardigheid dat het wél zal gebeuren neemt af. Tegelijkertijd neemt het idee ‘ik kan het aan’ of ‘het zal wel loslopen’, toe. De verwachtingsdisconfirmatie die nodig is voor cognitieve verandering en afname van de angst treedt op in de virtuele omgeving. Daarmee maak je het eenvoudiger voor mensen om die stappen vervolgens ook ‘in het echt’ te zetten³.”     

Aansluiting bij de beleving van de cliënt

Roos vertelt dat dit een van de redenen is waarom ze bij Orygen en de Universiteit van Melbourne blijft, want juist aan die aansluiting en samenwerking met ervaringsdeskundigen wordt heel veel waarde gehecht. “Niet alleen werken we met cliënten met soortgelijke ervaringen. Ook in het kernteam, bij het schrijven van het onderzoeksvoorstel, bij het nemen van beslissingen… In alle lagen zitten ervaringsdeskundigen. Dat is heel waardevol. Een van hen had last van psychotische ervaringen en werkt nu als onderzoeker aan ons project. We ontwikkelen al onze behandelingen en VR-software samen met jonge ervaringsdeskundigen in de leeftijd van 14 tot 25 jaar.”

Sociale cognitie

Binnen het CGT-framework is het de bedoeling dat mensen bepaalde sociale situaties in gaan, oogcontact maken en gezichten bekijken in plaats van de grond. Het gaat om exposure. Als tweede stap wordt voor een groot project (de VISOR-studie) gekeken of ook de sociale cognitie verbeterd kan worden. “Denk aan het zich kunnen verplaatsen in andermans schoenen en het begrijpen van sociale situaties. De jongeren betrokken in het project nemen hun eigen ervaringen mee voor de co-productie van de behandeling. Wij leggen uit wat sociale cognitie is – wat ze daarvan herkennen of niet. Vervolgens zijn zij de scenario’s gaan scripten over wat voor hen in die tijd behulpzame oefeningen zouden zijn geweest. Dat heeft ertoe geleid dat de therapie nu uit twee delen bestaat: uit zowel een semi-geautomatiseerde sociale cognitie training als een gepersonaliseerd exposure deel. We kunnen live role-playing doen: met één druk op de knop kan ik iedere persoon in de virtuele wereld worden. Zonder de intensieve samenwerking met clinici en onderzoekers, en zeker ook ervaringsdeskundigen en computerontwikkelaars, was dit nooit zo’n goed product geworden. Van protocol tot werkboek en software.”  

Een eenvoudigere eerste stap

“Wat er tot nu toe aan onderzoek heeft plaatsgevonden laat zien dat behandeling met VR-programma’s net zo effectief is als gewone CGT bij angst⁴. Wat we tot nu toe ontwikkeld hebben is niet effectiever, maar het blijkt voor mensen wel een wat eenvoudigere eerste stap om aan een therapie deel te nemen – vooral als mensen angstig zijn. Dat heb ik als therapeut vaak ervaren. Daarom was ik ook een ‘doe-therapeut’, in de zin van ‘we gaan samen naar de supermarkt’. Het is voor mensen heel zwaar om dat alleen zelf te oefenen. Nu kan ik in een VR-sessie wel drie keer met ze naar de supermarkt.”  

Een spin van drie meter

“Je kan met VR zoveel méér dan de behandelingen die we al deden. Om een voorbeeld te geven: je kan een spinnenfobie behandelen met een gewone spin, maar met VR kan je ook een spin van drie meter maken. Dus écht ‘overexposure’. In eerste instantie levert dat veel angst op, maar ook hele goede resultaten. Er kan steeds meer, zeker gezien de ontwikkelingen rondom Artificial Intelligence. Het maakt de therapeut niet overbodig, maar dat soort middelen maken de therapie wel sterker.”  

Cybersickness

Roos vertelt dat recent een rapport gepubliceerd is over nadelige effecten die voorkomen bij behandeling met VR5. Het meest gevonden is cybersickness, ook wel simulator sickness genoemd. “Het lijkt op wagenziekte, je lichaam heeft door dat je beweegt in VR, maar in werkelijkheid beweegt je lichaam niet. Er zijn mensen die daar niet zo goed op reageren. Zorg in ieder geval dat je cliënt goed gegeten heeft, dat er voldoende zuurstof is en dat er een glaasje koud water in de buurt is. Daarnaast is er een enorme overlap met angstsymptomen. We hebben een onderzoek gedaan waarbij we de cybersickness meten. We hebben dat zowel vóór als na de VR gedaan. Dan zie je dat veel van die klachten door angst veroorzaakt worden. Je hebt het dan over zweten, hoofdpijn, een naar gevoel in de buik. We stellen dan voor om gewoon door te gaan, want die angst zal echt afnemen. Ik heb maar één of twee keer in een grote Nederlandse studie gezien dat iemand er echt héél slecht tegen kon. Dan kan je beter gewone CGT toepassen.”

Uitdagingen bij de implementatie van VR-CGT

Beschikbare kennis over software en training blijken nog uitdagingen op te leveren bij de implementatie van VR-CGT. Er worden wel trainingen gegeven, maar zeker in Nederland is de software nog erg duur. “Denk aan 10.000 euro per jaar voor één licentie. Voor een kleine kliniek is dat niet te betalen. Er zouden meer betaalbare opties beschikbaar moeten komen. Overigens wordt deze behandeling nog niet structureel vergoed onder de ziektekostenverzekering. Sommige ggz-instellingen, bijvoorbeeld GGZ Delfland, zijn daarover wel in onderhandeling gegaan met zorgverzekeraars. Een aantal zorgverzekeraars vergoedt inmiddels een deel van de kosten. Maar om de kosten structureel vergoed te krijgen dien je de kosteneffectiviteit te laten zien, stelt Roos. Het moet een vraag vanuit de cliënt worden. “Ik krijg uit Nederland wel berichtjes van ‘goh, mijn kind heeft dit, waar kan ik terecht?’ Helaas is ‘nergens’ vaak het antwoord. Ik denk dat het enorm zou helpen als er meer goede aanbieders met betaalbare software op de markt komen, maar het moet wel in het aanbod opgenomen worden. Je hebt meer therapeuten nodig die een training willen krijgen. En uiteraard is er financiële steun nodig vanuit de zorgverzekeraars.”  

Verkrijgbaarheid van de therapie

Roos is niet precies op de hoogte waar in Nederland de therapie gegeven wordt – ze woont immers al drie jaar aan de andere kant van de wereld. “Maar ik denk dat de kans het grootst is bij onderzoeksinstellingen die de software hebben en behandelingen kunnen doen. Ik weet dat GGZ Delfland trainingen geeft en behandelingen aanbiedt aan psychosepatiënten. Wim Veling doet dat bij de Rijksuniversiteit Groningen.”  

Het gedroomde eindstation van VR-CGT

 “Ik heb wel dromen over de toekomst. Recent zijn we op bezoek geweest bij een andere universiteit om te bekijken wat de mogelijkheden zijn op het gebied van AI. Daar bleek dat men al met AI bezig is om VR-modellen in 3D te genereren, ook wel ‘generatieve AI’ genoemd. Ter plekke een volledig nieuwe en unieke omgeving genereren, die gecreëerd wordt op basis van een tekst prompt, dus niet een vooraf gebouwde wereld met beperkte opties. Nu is deze techniek alleen nog beschikbaar voor 2D, zoals openart.ai. Waarin je een prompt kan schrijven als ‘Een grote spin met een gek hoedje op’ en dan wordt er een plaatje gemaakt. Voorlopig zit 3D generatieve AI nog in het lab, maar op lange termijn is het volledig personaliseren een van de sterkste punten van virtual reality. Iedere angst is namelijk uniek. Zelfs elke spinnenangst is anders. De een is bang dat er eitjes gelegd worden, de ander is bang dat het beestje in diens oor kruipt. Als je met je therapeut samen een prompt kan maken over wat jij wilt oefenen, en er komt een unieke VR-omgeving uit, met misschien zelfs een AI-therapeut of coach die je er doorheen helpt, al dan niet als aanvulling op je wekelijkse therapie, dat lijkt me fantastisch!”

Walk the plank

“Ga het zelf eens proberen, zou ik tenslotte nog willen zeggen. Ik kan heel veel over virtual reality vertellen, maar als je het zelf uitprobeert, ervaar je het verschil. Je hebt leuke, kleine oefeningen zoals ‘Walk the Plank’. Op een hoogte van tachtig verdiepingen gaan de liftdeuren open en sta je op een smal plankje boven een enorm hoge afgrond. Durf jij naar het eind van de plank te lopen?”