Luister meer, vraag gericht: lessen uit de praktijk van OCS en BDD

Van leefstijl tot lichttherapie en van de therapeutische relatie tot AI: David Veale deelt zijn visie op (de toekomst van) CGT bij de behandeling van obsessieve compulsieve stoornis (OCS) en Body Dysmorphic Disorder (BDD). Welke inzichten en technieken gaan ons vak de komende jaren beïnvloeden?

Wat is een inzicht van de laatste jaren dat jouw manier van werken heeft beïnvloed?

Dat zijn er meerdere. Ik laat me onder andere beïnvloeden door Paul Salkovskis, die benadrukt hoe belangrijk het is om mensen met OCS te helpen een alternatieve verklaring voor hun problemen te ontwikkelen. Een andere inspiratiebron is Paul Gilbert, die het belang van compassie en zelfcompassie benadrukt. Meer recent ben ik ook erg geïnteresseerd geraakt in leefstijlfactoren: goed slapen, gezonde voeding, lichamelijke activiteit en verbinding met anderen.

Welke interessante bevindingen zijn er tot nu toe op het gebied van leefstijl?

Ik ben in het bijzonder geïnteresseerd in de rol van leefstijl in de preventie en behandeling van psychische stoornissen. Tot nu toe wordt leefstijl meestal genoemd in de context van het verbeteren van het algemene psychisch welbevinden. Maar de kernvraag voor mij is: in hoeverre kan leefstijl invloed hebben op psychische stoornissen en deze helpen voorkomen?

Er is inmiddels behoorlijk wat bewijs dat factoren als slaap, voeding en lichamelijke activiteit het verschil kunnen maken bij een depressie. De echte uitdaging is om mensen te helpen deze veranderingen ook daadwerkelijk door te voeren. Zelfs relatief eenvoudige, low-tech interventies met een focus op leefstijl kunnen in de praktijk lastig uit te voeren zijn.

BDD wordt vaak ondergediagnosticeerd. Wat is volgens jou een van de meest voorkomende blinde vlek bij therapeuten?

Als je er niet naar vraagt, dan komt het ook niet naar voren. Mensen met BDD praten daar niet graag over. Ze zullen vaak eerder bij een cosmetisch behandelaar of dermatoloog aan te kloppen. Dat maakt het des te belangrijker dat clinici het onderwerp zelf ter sprake brengen.Mensen komen vaak in behandeling met een depressie, OCS of sociale angst – aandoeningen die op een bepaalde manier meer sociaal geaccepteerd zijn. Daarom is het belangrijk dat therapeuten routinematig naar BDD vragen, vooral bij mensen die depressief of sociaal angstig zijn. Een simpele vraag kan bijvoorbeeld zijn: ‘sommige mensen maken zich erg zorgen over hun uiterlijk. Is dat bij jou ook het geval?’

Patiënten met BDD zijn wellicht al langere tijd in behandeling geweest voordat ze bij jou komen. Hoe kan een CGT-behandeling het verschil maken?

Veel patiënten komen niet uit eigen beweging. Soms worden ze gestuurd door hun familie of zelfs verwezen door een cosmetisch chirurg. Het is dus belangrijk om hun motivatie om bij jou te komen goed te begrijpen. Sommigen hebben misschien al eerder CGT geprobeerd. Maar CGT is niet hetzelfde als antidepressiva – als iemand zegt dat die CGT heeft gehad, is dat niet in elk geval dezelfde behandeling. Soms wordt het CGT genoemd, maar volgt men geen goed protocol. Misschien is er bijvoorbeeld geen huiswerk opgegeven. Wellicht had de therapeut het probleem niet helemaal juist begrepen. In andere gevallen was de patiënt er misschien nog niet klaar voor. Anders dan bij medicatie, waar je de dosering, duur en therapietrouw kunt controleren, is het bij CGT veel lastiger te weten of iemand écht een goede behandeling heeft gehad. Dus als het niet lijkt te hebben gewerkt, is de vraag: lag het aan de therapie zelf, de manier waarop die werd uitgevoerd, of aan iets anders? Soms is er een intensievere vorm van CGT nodig, meer expertise of simpelweg meer sessies.

Over welke behandelmethode of techniek was je aanvankelijk sceptisch, maar heb je later omarmd?

Toen ik aan het begin van carrière stond en ik me CGT eigen maakte, werd me geleerd dat het voornamelijk ging om de taken en doelen. Een therapeutische relatie met de cliënt die ‘goed genoeg’ was, was al voldoende om doelen te bereiken in de behandeling. In de loop van de tijd ben ik gaan inzien dat ‘goed genoeg’ níet altijd genoeg is. Patiënten moeten zich veilig voelen in de behandelkamer. Dat betekent dat we veel meer aandacht moeten besteden aan de therapeutische relatie: zorgen dat mensen zich echt veilig voelen en dat regelmatig checken.

Wat zie jij als de volgende grote ontwikkeling in de behandeling van OCS en BDD?

Een interessante ontwikkeling is AI. Jammer genoeg zijn therapeuten en ggz-professionals niet goed betrokken geweest bij de training van de verschillende AI-programma’s. Het gevolg is dat chatbots soms rampzalig advies geven: denk aan geruststelling bieden in situaties waarin dat niet passend is of zelfs instructies tot zelfdoding geven aan iemand die kwetsbaar is. Er zijn dus serieuze risico’s. AI wordt nog volop ontwikkeld en misschien komen er in de toekomst betere, veiligere programma’s.

Je hebt onderzoek gedaan naar lichttherapie. Wat hoop je daarmee te gaan doen in de praktijk?

De combinatie van lichttherapie met Total Sleep Deprivation (TSD)¹ sluit echt aan bij mijn interesse in leefstijlinterventies en het verbeteren van slaap en stemming. Ik vergelijk die combinatiebehandeling met de ‘Ctrl–Alt–Delete’-toetsen op je computer. Het reset iemands circadiaanse ritme, waardoor de juiste hormonen en neurotransmitters weer in gang worden gezet. Praktisch gezien kan het sommige mensen met een depressie heel snel helpen: binnen vier of vijf dagen zie je soms een dramatische verbetering qua stemming. Deze combinatie lijkt vooral nuttig bij stemmings- en slaapstoornissen.

Kan dit in de toekomst gecombineerd worden met CGT?

In veel opzichten kun je het nu al beschrijven als een vorm van gedragstherapie. Het gaat niet alleen om het wakker blijven – je vervroegt het slaappatroon en gebruikt lichttherapie om het effect vast te houden. Voor mensen met ernstige depressie kan dit voor een snelle verbetering zorgen. Slaap blijft steeds terugkomen als een cruciale factor in de behandeling van depressie.

Je geeft een keynote op het najaarscongres. Welke boodschap wil je dat bezoekers zich zullen herinneren?

Ik denk dat cognitief gedragstherapeuten sterk de focus leggen op gedachten– terwijl het eigenlijk veel ingewikkelder is. Mijn keynote zal vooral gaan over de rol van geconditioneerde gedachten bij OCS en BDD. We zullen ons richten op twijfels, mentale beelden en op de vraag wat eerst verandert: emoties of gedrag. Mijn keynote zal dus eigenlijk meer vragen oproepen dan beantwoorden. Als er één specifieke techniek is die ik zou willen uitlichten, dan is het waarschijnlijk om níets te doen: om gewoon alleen te luisteren. Vooral minder ervaren therapeuten grijpen te snel naar een techniek, vaak omdat ze bang zijn voor stilte of bang om spanning te veroorzaken. Maar ruimte laten – stilte toestaan – kan veel waardevoller zijn.

David Veale is psychiater en expert op het gebied van OCS en BDD. Hij werkt als consulterend psychiater bij het South London and Maudsley NHS Trust en als gasthoogleraar bij King’s College London, waar hij innovatieve behandelingen onderzoekt en ontwikkelt.

Bron

1. Veale, D., Serfaty, M., Humpston, C., Papageorgiou, A., Markham, S., Hodsoll, J., & Young, A. H. (2021). Out-patient triple chronotherapy for the rapid treatment and maintenance of response in depression: feasibility and pilot randomised controlled trial. BJPsych Open, 7(6), e220.