Wie de opleiding tot cgt’er volgt, bewijst zijn of haar bekwaamheid onder meer met een N=1. In deze rubriek blikt een cgt’er terug op de eigen bekwaamheidsproef.
Sahar Rajabi
Functie:
gz-psycholoog
Werk:
Sahar werkt als gz-psycholoog bij Slaapmakend in Amsterdam. Daar heeft ze vooral te maken met patiënten met insomnie. Vaak is sprake van comorbiditeit.
Nicole* komt bij Sahar omdat ze problemen heeft met doorslapen. De problemen zijn begonnen in de periode dat ze een eindopdracht voor haar opleiding moest maken. Door tijdelijk medicatie te gebruiken heeft ze haar studie kunnen afronden, maar met het slapen is het niet meer goed gekomen. Inslapen lukt volgens Nicole wel, maar als Sahar doorvraagt ontdekt ze dat het dertig tot zestig minuten duurt voordat Nicole in slaap valt.
Overdag heeft Nicole weinig energie, is ze snel prikkelbaar en kan ze zich moeilijk concentreren. Toch lijkt de insomnie niet het grootste issue te zijn. Nicole piekert ook veel en Sahar diagnosticeert een gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Het slechte slapen ziet Sahar als een instandhoudende factor van de gas. Haar verwachting is dat als Nicole beter slaapt, ze haar angst beter kan relativeren en het piekeren afneemt. Daarom legt Sahar de focus in het eerste deel van de behandeling op CGT voor insomnie (CGTi). Er is aandacht voor slaaphygiëne en Nicole wordt gevraagd een slaaplogboek bij te houden. Nicole blijkt op wisselende tijdstippen naar bed te gaan, lang uit te slapen en in bed te lezen en podcasts te luisteren. Er worden afspraken gemaakt om de slaaphygiëne te verbeteren. Sahar zet stimuluscontrole in zodat Nicole haar bed opnieuw leert te verbinden met slaap.
Compromis
In de zesde en zevende sessie introduceert Sahar slaaprestrictie, waarbij Nicole twee weken lang maximaal vijf uur per nacht in bed mag liggen voordat ze haar bedtijden stapsgewijs uitbouwt. Nicole ziet dat niet zitten en heeft angstige verwachtingen. Ze denkt dat het gevaarlijk is om minder dan acht uur per nacht te slapen. Sahar weet Nicole ervan te overtuigen dat ze met de slaaprestrictie netto hetzelfde aantal uren slaapt, alleen minder gefragmenteerd. Toch heeft ze het gevoel dat ze Nicole kwijtraakt en ze onderhandelt met haar. Ze komen tot een compromis van 5,5 uur in bed liggen en na een week uitbreiden met vijftien minuten. Ook spreken ze af dat Nicole Sahar wekelijks een terugkoppeling geeft per mail.
Obsessie voor logboek
De eerste terugkoppeling die Sahar van Nicole krijgt is positief. Nicole geeft aan dat ze doorslaapt en dat ze overdag prima functioneert ondanks de ingekorte bedtijden. Haar angstige verwachting komt dus niet uit. Dat motiveert. Aan de andere kant slaat Nicole een beetje door en houdt ze zich obsessief bezig met het bijhouden van haar slaap. Ze is bang geworden om niet meer zonder alle maatregelen te kunnen slapen en daardoor is slaap een obsessie geworden. Daarop wijzigt Sahar haar aanpak. Ze spreken af dat Nicole soms expres gaat afwijken van de slaaphygiënemaatregelen. Nicole drinkt weer koffie en houdt tijdens haar vakantie het logboek expres niet bij. Op deze manier wordt de verwachting ‘als ik mij niet aan de afspraken houd, kan ik niet slapen’ uitgedaagd. Dat heeft het gewenste effect: Nicole raakt uiteindelijk haar obsessie voor het bijhouden van het logboek kwijt en slaapt nog steeds door.
Van 100 naar 200 procent
Zoals Sahar bij aanvang van de behandeling al verwachtte, voelt Nicole minder onrust en gejaagdheid naarmate ze beter slaapt. In bed wordt niet meer gepiekerd. Om het piekeren verder te laten afnemen, zet Sahar vanaf de elfde behandeling het protocol voor een gegeneraliseerde angststoornis in. De meest effectieve interventie is het inlassen van piekermomenten in combinatie met oplossingsgericht piekeren en het bijhouden van een piekerschrift. Doordat het Nicole steeds beter lukt om het piekeren uit te stellen, neemt haar angst af en voelt piekeren minder dreigend en onbeheersbaar. De geloofwaardigheid van de overtuiging ‘ik ben machteloos tegenover het piekeren’ is aan het einde van de behandeling gedaald van honderd procent naar twintig procent. De frequentie van de sessies wordt steeds verder verlaagd, zodat Nicole zelf kan ervaren dat ze geen therapie meer nodig heeft. Zodra ze het vertrouwen heeft dat ze het zelf kan, wordt de behandeling afgesloten.
Terugblik
Sahar: “omdat CGT zo goed past bij een casus als deze, had ik hoge verwachtingen, maar dat we zó snel effect zouden merken was boven mijn verwachting. Vooral de slaaprestrictie heeft goed gewerkt en zoals ik vaak bij mijn patiënten zie, heeft slaap een gigantische invloed op andere klachten – zo ook bij Nicoles piekerklachten. Achteraf vind ik dat ik meer oog had kunnen hebben voor het systeem. Nicole komt – net als ik – uit een collectivistische cultuur. Ik herkende dingen die zij zei, bijvoorbeeld dat ze het lastig vindt om haar grenzen aan te geven bij haar familie. Door de herkenning die ik soms voelde, heb ik aannames gedaan zonder die te checken: ik dacht te weten hoe Nicole zich voelde. Als ik het over zou kunnen doen, had ik in sommige gevallen beter doorgevraagd en wellicht ook de ouders of partner van Nicole bij de behandeling betrokken. Al met al kijk ik terug op een geslaagde behandeling, waarbij de stevige therapeutische relatie een van de sterke kanten was.”
Dit artikel kun je terugvinden in het VGCt magazine op pagina 18.
