Begin dit jaar stuitte ik op een opmerkelijk bericht in de Volkskrant. ‘Nederlandse veteranen gaan ‘partydrug’ mdma testen tegen trauma’s’, zo kopte de krant. Tot in het begin van de jaren ‘70 van de vorige eeuw was het therapeutisch gebruik van psychedelica niet ongebruikelijk, maar door uitwassen van de hippiebeweging en met de war on drugs werd dit aan banden gelegd. Is er sprake van een comeback?
Auteur: Nienke van Sambeek
Op zoek naar meer achtergrondinformatie kom ik terecht bij twee behandelaars die gaan deelnemen aan de Nederlandse studie naar psychotherapie met mdma. VGCt-lid Annette van Schagen (klinisch psycholoog) en Tijmen Bostoen (psychiater) zijn beide werkzaam bij Stichting Centrum ’45, hét landelijk centrum voor specialistische diagnostiek en behandeling van mensen met complexe psychotraumaklachten. Volgens hen is het niet ondenkbaar dat psychotherapie in combinatie met mdma in de toekomst de status van evidence-based traumabehandeling krijgt.
Er zijn al effectieve therapieën om trauma te behandelen. Waarom is het nodig om met drugs te gaan experimenteren?
Tijmen: ‘PTSS blijkt in sommige gevallen een heel erg hardnekkige aandoening te zijn. Als derdelijnsinstelling zien we vaker mensen die al eerder traumabehandeling hebben gehad. Die kunnen we nog veel extra bieden, maar je ziet toch dat het niet altijd werkt. Dus je houdt een groep over die niet op evidence-based behandelingen reageert en veel klachten houdt. Het blijkt heel moeilijk om die mensen nog iets te bieden. De farmaceutische industrie heeft de psychiatrie eigenlijk een beetje opgegeven. Daar hoeven we op dit moment niet veel meer van te verwachten. En qua psychotherapeutische behandelingen hebben we een enorme groei doorgemaakt, maar er komt niks spectaculairs meer bij. Ik denk dat dit de belangrijkste reden is dat er nu toch gekeken gaat worden naar de combinatie van een heel krachtig psychedelisch middel en therapie.’
In Amerika gaan de onderzoeken naar mdma − dankzij een sterke lobby van de Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS)* − de laatste fase van het medicijnonderzoek in. De resultaten van de studies zijn veelbelovend. Met name het werk van Mithoever (2011 en 2013) is overtuigend, aldus Tijmen: ‘83% van de proefpersonen knapte in een RCT op met deze behandeling en voldeed niet meer aan de diagnose PTSS. En dat bij een moeilijk te behandelen groep mensen, die al een traumabehandeling en medicatie had gehad. Bij follow-up van gemiddeld 3,5 jaar bleef het resultaat behouden. Klinkende resultaten dus.’
Annette: ‘Ja, bij zo’n moeilijke groep en dan zo’n succesratio. Dat komen we toch niet vaak tegen. Ook als je kijkt naar wat de inspanning is, in termen van kosteneffectiviteit. Ik was best sceptisch toen ik hier voor het eerst van hoorde, maar de wetenschap heeft me wel overtuigd. In elk geval naar het nut van het doen van een goed onderzoek hiernaar. Het heeft echt potentie.’
MDMA is een illegaal middel. Hoe veilig is het?
Tijmen: ‘Het risico in het partycircuit is dat je niet alleen mdma binnenkrijgt, maar ook andere actieve stoffen die in een pil verwerkt kunnen zitten. Dit kan een gevaarlijke cocktail opleveren En wat je vooral ziet, is dat mensen oververhit, uitgedroogd en uitgeput raken. Mensen gaan veel langer door dan ze normaal aan zouden kunnen. Het grootste gevaar is dat gebruikers geen honger en dorst gevoel hebben. Hun lichaamstemperatuur stijgt daarbij. Als je dan op een party bent waar de drankjes duur zijn, en je gaat helemaal op in de muziek, dan is dat vragen om problemen.
Maar bij mdma-therapie zit je rustig op een bank, met een therapeut en een arts die je goed in de gaten houden en op vaste tijden te eten en drinken geven. Dus de gevaren die je normaal in het partycircuit ziet, heb je in een therapeutische setting eigenlijk niet. Natuurlijk is het is niet uitgesloten dat er iets kan gebeuren. In de geneeskunde bestaat niet zoiets als honderd procent veiligheid. Maar mensen worden goed gescreend. Er wordt bijvoorbeeld een hartfilm gemaakt waarbij allerlei aangeboren kwetsbaarheden worden uitgesloten. Zoals het er nu naar uit ziet is het een relatief veilig middel.’
Wat is er bekend over de werking van mdma?
Tijmen: ‘Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend. Maar wat we wel weten is dat mdma op verschillende neurotransmittersystemen werkt. Zowel op serotonine, noradrenaline als dopamine. Maar ook op hormonale systemen, zoals oxytocine en cortisol. Op het moment dat mensen mdma innemen, zie je vooral dat ze heel open worden. Open naar anderen, maar ook naar zichzelf. Ze zijn heel goed in staat om naar zichzelf te kijken en hun eigen gevoelens te duiden. Vroeger, voordat het xtc werd genoemd, was de straatnaam van mdma “empathy”. Dat empathische gevoel naar jezelf en anderen is heel uitgesproken. Je ziet dan ook veel positieve overdacht naar de therapeut toe.’
Annette: ‘We hebben tijdens onze training veel video’s van therapiesessies bekeken. Daarbij viel me op dat het contact met de therapeuten sneller verdiept waardoor er meer veiligheid ontstaat. Het leek of mensen het meer aandurfde om hun gevoelens te beleven, omdat de therapeuten dichtbij waren.’
Mdma wordt nadrukkelijk in combinatie met psychotherapie ingezet. Hoe ziet die therapie eruit?
Annette: ‘De behandeling is geprotocolleerd en er zijn binnen de uitgevoerde studies ook adherence raters die beoordelen of mensen zich hieraan houden. Mensen krijgen drie therapiesessies van anderhalf uur vooraf, en uiteindelijk drie sessie met mdma van een hele dag. Na de drie mdma-sessies komen telkens ook weer drie psychotherapie sessie gericht op integratie. In totaal duurt de behandeling ongeveer 4 maanden.’
Tijmen: ‘Een van de dingen waarop gescoord wordt door de adherence raters is of je mensen aanmoedigt om stil te staan bij wat er van binnen opkomt en of er een goede afwisseling is van praten en exploreren. Empathische valideren en holding bieden is heel belangrijk. Dus wat er ook gebeurt, het is allemaal goed. Mensen kunnen met hele heftige of onverwachte dingen komen, dus het is belangrijk om daar heel accepterend op te reageren en er bij te blijven. Mensen worden ook aangemoedigd om zich op hun binnenwereld te richten, door een tijd te gaan liggen met een ooglapje voor en muziek die sterke gevoelens oproept via een koptelefoon te luisteren.’
Maar het is dus niet zo dat jullie mdma combineren met evidence-based behandeling zoals exposuretherapie of EMDR?
Tijmen: ‘Nee. Het lastige is dat mensen door de mdma helemaal openstaan. Dus als je er druk op zet, voelen mensen dat. En het is ook niet zo nodig om barrières te doorbreken, want die zijn door de mdma al doorbroken. Het proces dan zijn gang laten gaan en in goede banen te leiden is heel belangrijk. Je bent heel aanwezig. Maar het blijkt niet zo effectief te zijn om in dit proces met je eigen programma te komen en heel sturend te zijn. Dat kan zelfs spanning verhogen. Maar als er gevoelens opkomen, ga je als therapeut daar wel actief mee bezig om dat uit te vergoten. En je zorgt dat mensen erbij blijven, erop ingaan.’
Annette: ‘Er vindt dus eigenlijk wel exposure plaats. Het uitgangspunt dat je naar het trauma toe zult moeten is in deze therapie niet anders dan bij exposuretherapie of EMDR. Maar je structureert het proces minder. Je bent als therapeut niet zo directief als we gewend zijn in met name cgt. En het voordeel is dat je de hele dag hebt. Het hoeft niet in een uur te gebeuren. Dat kan ook niet, het middel heeft ook z’n tijd nodig. Dus eigenlijk komt alles wel aan bod, maar niet volgens een vaste structuur. Ik denk dat het voor een aantal mensen veel vriendelijker is om het op deze manier te doen, dan dat “doorduwen” met exposure.’
De studie naar mdma is nog in de voorbereidende fase. Omdat het een illegaal middel betreft, moet er een uitzondering worden aangevraagd op de opiumwet bij de inspectie om onderzoek te kunnen doen. Er wordt ingezet op een openlabelstudie die tegen het einde van 2018 moet gaan lopen. De ambitie is om in 2019 vervolgens een grotere, placebo gecontroleerde mulitcenter studie in heel Europa op te zetten.
*MAPS is een non-profitorganisatie uit de VS die zich sinds 1986 heeft ingespannen om het werken met psychedelica binnen de ggz weer op de kaart te krijgen. De Europese studies worden in samenwerking met MAPS uitgevoerd.
Bronnen
- Mithoefer et al. (2018). 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)-assisted psychotherapy for post-traumatic stress disorder in military veterans, firefighters, and police officers: a randomised, fulltextouble-blind, dose-response, phase 2 clinical trial. The Lancet, online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30135-4
- Mithoefer, M.C., Wagner, M.T., Mithoefer, A. T., Jerome, L., & Doblin, R. (2011). The safety and efficacy of ±3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: the first randomized controlled pilot study. Journal of Psychopharmacology 25(4): 439–452. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3122379/
- Mithoefer et al. (2013). Durability of improvement in post-traumatic stress disorder symptoms and absence of harmful effects or drug dependency after 3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy: a prospective long-term follow-up study. Journal of Psychopharmacology 27(1):28-39. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23172889
