De positieve effecten van gecombineerde therapie

De Traumaverwerkingskliniek van GGZ Friesland combineert twee therapieën in een klinische setting: dialectische gedragstherapie en traumabehandeling (DGT-PTSS). Waarom doen ze dit? En wat levert het op? Annemieke Kamstra en Milou Wiersum geven uitleg.

Annemieke Kamstra is klinisch psycholoog/ promovendus bij de afdeling onderzoek van GGZ Friesland. Haar collega Milou Wiersum is klinisch psycholoog en psychotherapeut. Beiden hebben ervaring opgedaan met de combinatie van twee therapieën: DGT en traumabehandeling. Die richt zich op cliënten met een ernstige posttraumatische stressstoornis (PTSS) en comorbide problematiek.

Symptoom-, herstel- en persoonlijke doelen

Het DGT-PTSS-behandelprogramma van de Traumaverwerkingskliniek van GGZ Friesland is bedoeld voor cliënten met een PTSS – meestal als gevolg van meervoudige vroegkinderlijke traumatisering – en emotieregulatieproblemen (denk aan eetproblemen, zelfbeschadiging, suïcidaliteit en dwangklachten). Het programma bestaat uit een klinische opname. De traumaverwerking vindt plaats met behulp van imaginaire exposure (en optioneel EMDR) en het aanleren van emotieregulatievaardigheden, met behulp van DGT. De nadruk van de individuele therapie ligt op het behandelen van de PTSS. Daarnaast werken de cliënten aan persoonlijke en herstelgerichte doelen. De behandeling kent een vast protocol – met onder meer mindfulness, sport en zelfverdediging – en keuzemodules, zoals systeemtherapie en creatieve therapie. Er zijn 24 uur per dag sociotherapeuten beschikbaar voor de cliënt, voor directe hulp als die nodig is. “Het is best een intensief programma, waarmee we zoveel mogelijk willen aansluiten op de wensen en doelen van de cliënten”, legt Milou Wiersum uit. “Cliënten krijgen volop coaching om goed te kunnen omgaan met heftige emoties en spanningen, zonder dat ze destructief gedrag of korte-termijnoplossingen inzetten die hen op de langere termijn niet helpen.”

De achterliggende gedachte

Waar komt het idee vandaan om deze behandelingen te combineren? Annemieke Kamstra: “Naar aanleiding van een artikel van Bohus en collega’s² in 2013 werden de behandelingen in 2014 voor het eerst klinisch gecombineerd. In de praktijk werd steeds vaker ervaren dat een bepaalde groep mensen met traumaklachten geen goede behandeling kreeg. Deze cliënten hadden dermate ernstige klachten – zoals herbelevingen van hun trauma, nachtmerries, zelfbeschadiging en suïcidaliteit – dat zij vaak niet in een poliklinisch programma terechtkonden of daar snel uitvielen. In een poging deze mensen de hulp te bieden die ze nodig hadden, werd deze klinische combinatie gemaakt. Zelf hebben we het ook in de praktijk uitgevoerd³ en ik ben zeer enthousiast.” Ook Milou Wiersum draagt deze combinatiebehandeling een warm hart toe: “Vooral omdat je in de praktijk duidelijk de veranderingen ziet. Mensen die zo wanhopig waren omdat eerdere behandelingen onvoldoende werkten, zie je nu grote stappen zetten. Ze durven het aan om in een klinische setting – in een groep van maximaal acht cliënten – nieuwe, spannende dingen uit te proberen. Mét resultaat. Dat is ontzettend mooi om te zien en geeft iedereen een positieve boost.”

Persoonlijke aanpak

“Het gaat vaak om een complexe doelgroep waarbij je het niet redt met één therapie, vanwege de comorbiditeit”, geeft Milou aan. “Deze cliënten passen niet in vastomlijnde programma’s of hebben er onvoldoende van kunnen profiteren, daarom maken wij gebruik van de combinatie DGT en traumabehandeling. Op deze manier kijk je naar de persoon en naar welke behandelingen het beste bij diegene passen. Dit lijkt bij deze doelgroep met ernstige traumagerelateerde problematiek goed en efficiënt te werken. Het lijkt in de praktijk logisch om het zo te doen, maar op wetenschappelijk gebied is er nog niet zoveel bekend over de resultaten hiervan: levert het ook écht meer op? En hoe hebben de deelnemers het traject beleefd?” Annemieke vult aan: “Op dit moment ben ik bezig met mijn promotieonderzoek over onze aanpak, later dit jaar kan ik de eerste resultaten laten zien. Ik hoop dat er de komende jaren meer onderzoek volgt. Het is interessant om te weten wat voor wie werkt.”

De kracht van de combinatie

Wat is volgens beide psychologen de kracht van DGT en traumabehandeling? Milou: “Wat ik in de praktijk het meeste zag, is dat mensen het aandurven en resultaat boeken. Vaak zijn dit mensen die het vertrouwen in anderen zijn kwijtgeraakt, maar de behandeling toch volgen: een combinatie van een klinische opname, het verwerken van een trauma en het aanleren van vaardigheden. Ze durven stappen te zetten die ze misschien in een poliklinische setting niet hadden durven nemen. De enorme kracht die ze hierbij laten zien, is voor mij de grootste winst.” Annemieke knikt instemmend. “Het helpt dat het om een klinische setting draait. De focus is helemaal gericht op het verwerken van een trauma. Dat is poliklinisch voor sommige cliënten best ingewikkeld: je hebt een uurtje therapie en gaat weer naar huis. Het is dan vaak moeilijk om er vol voor te gaan. Ben je een aantal weken intern, dan draait alles continu om jou en jouw behandeling. Ik vind het ook een kracht dat cliënten vanaf het begin hun eigen doelen bepalen, op basis van hun persoonlijke waarden, en hier gericht aan werken. Dit gaat verder dan het laten afnemen van de symptomatische klachten en het verwerken van een trauma: je werkt ook toe naar een fijn leven na de therapie, en meer levensgeluk. Je ziet als deelnemer mensen die aan het einde van hun traject zijn: je leert van anderen, je leert met anderen omgaan en je ziet het effect van de behandeling. Ook dat werkt positief. Als een deelnemer voor het team zijn doelen moet presenteren, zie je dat de rest van de groep op de gang steun biedt en de deelnemer na de presentatie opvangt. Dat zijn heel waardevolle momenten.”

Veelbelovende resultaten

De resultaten van de combinatietherapie zijn in de praktijk veelbelovend. Milou: “We zagen dat een grote groep deelnemers opknapte na een beladen trauma, waarna ze beter poliklinisch verder konden. Wat ik veel zag, is dat deelnemers meer geloof kregen in verandering. Ze werden vaardiger en kregen meer perspectief: ze leerden wat ze moesten doen om uit die verlamming van vermijding te komen.” Annemieke: “Je zag mensen gaandeweg veranderen. Ze liepen bijvoorbeeld meer rechtop, verhulden zichzelf minder in hun sjaal en gingen make-up dragen. Ze durfden meer zichzelf te zijn en zich meer te laten zien. Ze gingen ook met duidelijke, haalbare doelen naar huis: bijvoorbeeld meer sporten of een opleiding starten. Ze kregen de regie over hun eigen leven en dat deed ze zichtbaar goed. Helaas zagen we een groot aantal deelnemers daarna niet meer, omdat ze in hun eigen regio verder gingen met een vervolgbehandeling – na een warme overdracht. Dus we weten niet hoe het ze thuis vergaat. Mijn onderzoek hiernaar loopt nog.”

Resultaten uit eerder onderzoek

Eerder onderzoek² toonde in een randomized controlled trial met een treatment-as-usual-conditie de effectiviteit van het behandelprogramma aan bij vrouwen met een PTSS na vroegkinderlijk seksueel misbruik. Annemieke legt uit: “Hieruit bleek dat met name PTSS-klachten afnamen bij mensen mét en bij mensen zónder een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ook het globaal sociaal functioneren verbeterde en depressieve klachten namen af. Verder was het aantal drop-outs lager dan je meestal ziet bij deze studies. Een ruime meerderheid van deze deelnemers was in het jaar voor de behandeling opgenomen geweest, dus het ging om vrij ernstige gevallen. Het was heel gunstig dat ze de behandeling afmaakten.”

Persoonlijke overwinning

De combinatiebehandeling bij GGZ Friesland leverde in ieder geval twee succesverhalen op: die van Maaike en Klaas (deze namen zijn gefingeerd). Beiden hebben een lange psychiatrische voorgeschiedenis en profiteerden van deze geïntegreerde behandelvorm. Zij kampten – naast een ernstige PTSS, ontstaan na vroegkinderlijk trauma – met heel uiteenlopende comorbide klachten. Annemieke vertelt: “Zo was Klaas het vertrouwen in mensen kwijtgeraakt, vooral in mannen. Hij stelde zichzelf als doel om mensen opnieuw te leren vertrouwen. Dit deed hij door een klimwand te beklimmen, waarbij hij gezekerd werd door een man. Een heel belangrijk moment in de behandeling en een enorme overwinning, waar hij – heel terecht – ontzettend trots op was. Ook Maaike heeft het traject met veel profijt afgerond. Het gaat nog steeds goed met haar: ze is al een aantal jaren zonder GGZ-zorg, ze heeft een liefdevolle partner gevonden, pakt een studie op en durft weer over een toekomst na te denken.”

Ruimte voor verandering

Wat hebben beide psychologen zelf geleerd van dit traject? Milou: “Dat je als behandelaar niet zo voorzichtig en terughoudend hoeft te zijn, ook niet bij mensen die veel ellende en heftige dingen hebben meegemaakt: er is vaak veel ruimte voor verandering. Deelnemers durven vaak meer dan je denkt – en het levert ze doorgaans veel op.” Annemieke sluit af: “Mensen zijn veerkrachtig. Ook cliënten die heel ernstig getraumatiseerd zijn, hebben vaak meer mogelijkheden om het leven weer op te pakken dan zij denken. Daarom is het belangrijk om persoonlijke doelen met de cliënt op te stellen voor de korte en lange termijn, zoals Klaas die een opleiding wilde gaan volgen en dit ook voor elkaar kreeg.”