PTSS en verslaving tegelijk behandelen? Ja, graag!

Wat is het beste moment om mensen met een verslaving en een posttraumatische stressstoornis (PTSS) te behandelen? Moet eerst het middelengebruik stoppen, of kun je traumabehandeling meteen starten? Gz-psycholoog en promovendus Sera Lortye en senior onderzoeker en gz-psycholoog Marleen de Waal zochten het uit. De resultaten van hun TOPA-onderzoek zijn veelbelovend: “Cliënten willen vaak met allebei tegelijk aan de slag, en dat kan ook.”

era Lortye en Marleen de Waal zagen in de praktijk dat cliënten met PTSS-klachten vaak pas traumabehandeling kregen als hun verslaving onder controle was. “Maar we wisten niet of dat wel de beste volgorde was”, vertelt Marleen. Vanuit die vraag ontstond het TOPA-onderzoek (treatment of PTSD and addiction), een samenwerking tussen onderzoekers en behandelaren van Jellinek/Arkin en de Universiteit van Amsterdam, mogelijk gemaakt door Stichting tot Steun VCVGZ. 

Van N=1 naar promotieonderzoek  

Sera Lortye is gz-psycholoog en manager behandelzaken bij Jellinek. Sinds 2019 doet ze promotieonderzoek naar de behandeling van PTSS bij mensen met een verslaving. Het TOPA-onderzoek deed ze samen met collega-onderzoeker Nathalie Faber, eveneens psycholoog bij Jellinek. Het werd uitgevoerd in Amsterdam en Utrecht, door in totaal 35 speciaal getrainde behandelaren. “Dat maakt het onderzoek uniek”, zegt Sera. “Het is volledig in de klinische praktijk uitgevoerd door gz-psychologen en therapeuten die zelf dagelijks met deze doelgroep werken. Daardoor sluit het echt aan bij de realiteit van de behandelkamer.” Hoe ze bij dit onderzoek terechtkwam, was puur toeval. “Tijdens mijn N=1-onderzoek over PTSS en verslaving, in het kader van de opleiding tot cognitief gedragstherapeut VGCt, merkte ik dat ik onderzoek en schrijven over dit onderwerp bijzonder interessant vond. Toen er vervolgens een vacature voor een promovendus op ditzelfde onderwerp vrijkwam, heb ik gesolliciteerd en kon ik aan het promotietraject beginnen.”  

Marleen de Waal werkt als gz-psycholoog bij het Sinai Centrum, een behandel- en expertisecentrum op het gebied van PTSS, en als senior onderzoeker bij Arkin, de overkoepelende organisatie van Jellinek. “Ik heb het onderzoek samen met collega’s (Arnoud Arntz, Anneke Goudriaan, Loes Marquenie) opgezet en begeleid. In de praktijk zie je vaak dat PTSS en verslaving samen voorkomen, maar er was nog geen duidelijk beleid over hoe je die combinatie het beste behandelt. Cliënten maakten traumabehandeling vaak niet af en er was onvoldoende bekend over wat effectieve behandelmethoden zijn voor deze groep. Het onderwerp roept veel vragen op bij behandelaren.” 

Zelfmedicatie of toch iets anders?  

Dat PTSS en verslaving vaak samen voorkomen, is geen toeval. Sera: “De meest onderzochte verklaring is de zelfmedicatiehypothese. Mensen met PTSS-klachten, zoals herbelevingen of slaapproblemen, gebruiken alcohol of drugs om die klachten te dempen. Dat werkt even, maar uiteindelijk ontwikkelt zich een verslaving.”  

De meeste deelnemers in het onderzoek gebruikten alcohol, cannabis, cocaïne of een combinatie daarvan. “Bij ons moesten mensen een primaire diagnose hebben in middelengebruik”, vertelt Sera. “Dus niet primair een gok- of gameverslaving.” In de praktijk wordt de verslaving vaak als eerste aangepakt. “Iemand die onder invloed is, kun je niet goed behandelen voor iets anders”, zegt Sera. “Daarnaast leeft de gedachte dat klachten vanzelf kunnen afnemen als iemand stopt met gebruiken. Bij PTSS werkt dat niet zo: die klachten blijven vaak bestaan, en stoppen met middelen is juist extra spannend als de klachten niet behandeld worden.” 

Waarom wachten, als het ook tegelijk kan?  

Marleen: “We zagen in de praktijk dat veel cliënten er juist behoefte aan hebben om hun trauma meteen aan te pakken. Ze gaven aan dat PTSS-klachten het moeilijker maakten om te stoppen met gebruiken, en dat ze bang waren sneller terug te vallen als het trauma niet behandeld werd.” 

Drie wegen naar traumaverwerking  

Het TOPA-onderzoek vergeleek drie behandelvormen voor PTSS: prolonged exposure (PE), EMDR en imagery rescripting (ImRs). Deze methoden pakken traumaverwerking elk op een andere manier aan: via blootstelling aan herinneringen en bijstellen van de angstige verwachting (PE), het verwerken van herinneringen met behulp van afleidende prikkels (EMDR) of het veranderen van de emotionele betekenis door het actief herschrijven van het trauma (ImRs). Sera: “PE was al goed onderzocht en een richtlijnbehandeling. EMDR en ImRs waren nog niet onderzocht bij deze doelgroep.” Er werd gekozen voor een combinatie van deze drie, omdat EMDR al een richtlijnbehandeling was bij PTSS en uit eerder onderzoek aanwijzingen over ImRs waren dat de drop-out lager was. Juist bij verslaving is die uitval een probleem. “ImRs was relatief nieuw en leek op basis van eerdere studies vooral geschikt voor vroegkinderlijke of interpersoonlijke trauma’s, waarbij gevoelens van machteloosheid of schaamte een rol spelen”, vervolgt Sera. “In ons onderzoek zagen we dat ImRs ook goed werkte bij andere soorten trauma’s. Ik had bijvoorbeeld een cliënt met een ernstig auto-ongeluk als primair trauma. Ik dacht eerst: past ImRs hier wel bij? Maar het werkte juist heel goed. De cliënt kon het trauma opnieuw beleven, er andere gedachten en gevoelens aan koppelen, en het op een helpende manier afronden.”  

De belangrijkste conclusie? “In dit onderzoek hebben we drie vormen van traumabehandeling met elkaar vergeleken”, zegt Sera. “Alle drie leiden ze tot een sterkere afname van PTSS-klachten dan alleen verslavingsbehandeling.” Daarbij werd niet alleen gekeken naar klachtenvermindering, maar ook naar behandeluitval en middelengebruik. EMDR en ImRs gaven iets robuustere resultaten dan PE. Bovendien was de uitval het laagst bij ImRs: 31% tegenover 51% bij EMDR en 56% bij PE. Marleen: “Dat is opvallend laag, want uitval is bij deze doelgroep traditioneel hoog. Dat maakt deze resultaten extra hoopgevend.” 

Parallel werkt niet beter, wel sneller  

Een tweede doel van het onderzoek was de vergelijking tussen parallel behandelen (tegelijk) en sequentieel behandelen (na elkaar). Sera: “We zagen geen significante verschillen in uiteindelijke effectiviteit, maar parallel behandelen leidt wél tot snellere afname van klachten. Mensen krijgen eerder beide behandelingen en voelen zich dus ook eerder beter.”  

Marleen vult aan: “De boodschap is eigenlijk simpel: als de cliënt niet wil wachten, hoeft dat ook niet. Op de lange termijn komen beide groepen op een vergelijkbaar punt uit, maar parallel behandelen geeft eerder verlichting.” Ook de voorkeur van cliënten was duidelijk: zeven op de tien wilden het liefst meteen aan de slag met beide behandelingen. “Dat zegt veel”, zegt Sera. “Zelfs mensen die bij aanmelding in de verslavingszorg niet wisten dat ze PTSS hadden, wilden meteen alles aanpakken.” 

Twijfels bij behandelaren  

Toch is niet iedereen in de praktijk overtuigd. “Veel behandelaren vinden het spannend”, zegt Sera. “Ze zijn bang dat traumabehandeling te heftig is voor iemand die nog niet stabiel is, of dat het gebruik daardoor juist toeneemt.” Het onderzoek laat zien dat die angst onnodig is. “We hadden ruim tweehonderd deelnemers, en het is niet één keer voorgekomen dat iemand zodanig onder invloed was dat een sessie niet door kon gaan”, vertelt Marleen. “En als dat toch een keer zou gebeuren, kun je een sessie gewoon opnieuw inplannen. Daar hoef je echt niet bang voor te zijn.”  

Daarnaast voelen sommigen zich onvoldoende bekwaam om trauma te behandelen. “Er spelen ook praktische factoren mee”, zegt Marleen. “Capaciteitstekort, te weinig samenwerking tussen verslavingszorg en de ggz. En soms gewoon angst om te doen wat buiten de gebaande paden ligt.” Wat in het TOPA-onderzoek volgens de onderzoekers hielp, was dat behandelaren samenwerkten in duo’s en om de beurt sessies gaven. “Je staat er dan niet alleen voor”, zegt Marleen. “Je kunt ervaringen delen en elkaar steunen als het spannend wordt. En voor verslavingszorginstellingen die PTSS-behandeling niet zelf kunnen aanbieden: zoek samenwerking met de ggz in de regio. Parallel behandelen hoeft niet binnen één team te gebeuren, het kan ook in samenwerking.” 

Samenwerken en kiezen  

De nieuwe richtlijn PTSS (2025) adviseert om na detox zo snel mogelijk te starten met traumabehandeling. In de oude richtlijn was dat minder duidelijk. Daardoor werd in de praktijk vaak eerst langdurige abstinentie nagestreefd en bleef men terughoudend met behandelen. Sera: “Ik ben blij met deze verandering. Maar om die in de praktijk waar te maken, is samenwerking essentieel. In ons onderzoek werkten we met duobehandelaren: cliënten kregen twee sessies per week van twee verschillende behandelaren. Dat bleek heel steunend. Je houdt elkaar scherp, deelt ervaringen en volgt het protocol beter. Intervisie en samenwerking helpen om angst te verminderen en kwaliteit te verhogen.” 

En nu?  

Wat hopen de onderzoekers dat er met hun resultaten gebeurt? Sera: “Dat we stoppen met one size fits all. Er zijn meerdere effectieve behandelopties, en het is belangrijk om de keuze te laten afhangen van wat de cliënt nodig heeft én wil. Dat motiveert en vergroot de kans op succes.”  

Marleen: “En dat begint met iets basaals: goede screening en diagnostiek. PTSS moet eerst herkend worden voordat je het kunt behandelen. Veel mensen volgen verslavingsbehandeling zonder dat het opgemerkt wordt.” Sera: “En als je als behandelaar denkt: ik vind het spannend, doe het dan samen. Werk met een collega, bespreek het in intervisie, want angst of gebrek aan kennis mag nooit de reden zijn om PTSS onbehandeld te laten. Parallel behandelen kan, dus als behandelaren hun kennis en krachten bundelen, kunnen we veel meer mensen sneller en effectiever helpen herstellen.” ng met de behandelaar iets mis.”