Stemmen verliezen kracht met imaginaire technieken (ImCT)

Over de impact die beelden hebben op mentale problemen wordt steeds meer bekend. We zien imaginaire technieken dan ook vaker in de CGT-behandeling van trauma, angst, depressie en andere psychische klachten. Nieuw is de toepassing van imaginaire technieken bij het horen van stemmen. Hella Janssen deed er onderzoek naar.

De meeste mensen denken zowel in woorden als in beelden. Tot voor kort was veel van de CGT-behandelingen vooral taalgericht. “Terwijl we uit onderzoek weten dat juist beelden heel krachtig kunnen zijn”, vertelt Hella. “Bij psychische klachten zien we vaak dat mensen een negatieve betekenis aan beelden geven. Zo zien cliënten met PTSS beeldende herbelevingen van hun trauma en bij angsten is vaak sprake van beangstigende, visuele toekomstscenario’s. Door met imaginaire technieken op die beelden in te spelen, verminderen klachten aanzienlijk. Deze technieken hebben vaak meer invloed op emoties en gedrag dan technieken die zich alleen op taal richten, zoals het vervormen van verbale cognities.” 

Stemmen in beeld

Ook bij het horen van stemmen is sprake van (zintuigelijke) beelden. “Mensen hebben vaak nare beeldgedachten bij de stem: ze zien bijvoorbeeld een boos persoon als afzender. Ook de stem zelf kan als beeld behandeld worden en kan vervormd worden middels imaginaire CGT-technieken.” Uit de huidige CGT voor psychose en het horen van stemmen kennen we al het idee van met een denkbeeldige volumeknop een stem zachter zetten om de impact daarvan te reduceren. Eigenlijk is dat een voorbeeld van een metacognitieve imaginaire techniek (Meta-Im): een van de vier imaginaire technieken die Hella onderzocht. “Met Meta-Im proberen we een emotionele afstand tot de mentale beelden te creëren. Daarmee vermindert de kracht van het beeld. Je kan het beeld bijvoorbeeld voor je zien als een ballon die wordt lek-geprikt. Daarmee benadrukken we dat het niet echt is.”

Herschrijf de stem (Imagery Rescripting) 

De vier technieken die Hella onderzocht, komen uit het ImCT-protocol van klinisch psycholoog en hoogleraar Emily Holmes uit 2019¹. Dit protocol is geschreven voor mensen met een bipolaire stoornis, waarnaar Hella’s collega Karin van den Berg in 2022 onderzoek deed². “Dit werkte zó goed,” vertelt Hella, “dat we het ook af en toe toepasten op stemmen.” Een tweede techniek uit dit protocol is Imagery Rescripting (ImRs). Hierbij worden het beeld en de stem eerst uitvoerig en gedetailleerd in kaart gebracht, waarbij veel aandacht is voor specifieke gedachten, emoties en gedragingen die met het beeld samengaan. Zodra het beeld tot in detail is uitgeplozen, wordt het samen met de cliënt omgevormd tot meer functionele en onschadelijke beelden. Hella licht met een voorbeeld toe hoe ImRs kan worden toegepast op zowel het mentale beeld als de stem. “Een van de cliënten had een visueel beeld van een groepje mensen dat over hem zat te roddelen, als hij negatieve stemmen hoorde. Ze zeiden dat hij lui was en niets kon. De cliënt voelde zich alleen en in de steek gelaten. Het hielp hem om het groepje roddelende mensen te veranderen in grappige clowns. Ook kon hij het beeld van hen verkleinen, zodat ze minder belangrijk werden. Van hun stemgeluid maakte hij piepstemmetjes. Het werden dus kleine clowntjes met gekke piepstemmetjes. Je zag de opluchting op het gezicht van deze cliënt, en dat is eigenlijk altijd zo als we ImRs bij stemmen toepassen.”

Positieve scenario’s

Promoting positive imagery de novo (Pos-Im) is gericht op het creëren van een nieuw, positief en compassievol beeld. De cliënt bedenkt zelf, onder begeleiding van de therapeut, hoe het nieuwe beeld eruitziet. Dit kan variëren van nieuwe positieve scenario’s, tot een superheld die de cliënt moed inspreekt en troostend is voor de cliënt. Deze beelden worden vaak herhaald, zodat ze dominant worden. Uit eerder onderzoek blijkt dat deze techniek deelnemers helpt om hun vermogen tot zelfkalmering te vergroten en om angstgevoelens te verminderen.   

Tetris

Tot slot is het gebruik van Tetris onderzocht. Het idee is dat door het spel Tetris te spelen, het visueel-ruimtelijke werkgeheugen actief wordt belast, waardoor minder ruimte en aandacht beschikbaar is voor de verwerking van de negatieve beelden en stemmen. In eerder onderzoek hielp het vooral bij het verminderen van de frequentie van de beelden.  

Onderzoeksmethode

Voor het onderzoek van Hella werden 32 mensen geïncludeerd die een diagnose in het psychosespectrum hadden, of die tot het stadium ‘ultra high-risk’ behoorden. Ze hoorden allemaal stemmen en werden gerandomiseerd over een van de vier imaginaire technieken. Aan het einde van de studie konden de data van 26 deelnemers worden gebruikt: vier deelnemers waren uitgevallen door persoonlijke omstandigheden en twee hadden de behandeling afgerond, maar wilden de dagelijkse vragenlijsten niet meer invullen. Hella: “We werkten met een single-case series design. Dat houdt in dat we relatief weinig deelnemers hadden, waarvan we veel data hebben verzameld: zeven weken lang vulden de deelnemers drie keer per dag een vragenlijst in. Dat is best intensief.” De eerste twee weken werd een baseline gelegd. Daarna volgden drie weken waarin de deelnemers twee keer per week een behandeling kregen. Daarop volgde een follow-up van twee weken.   

Belangrijke toevoeging

De resultaten zijn veelbelovend, want de ernst van de stemmen nam op groepsniveau significant af na behandeling met alle vier de imaginaire technieken. Hella: “Op deelnemerniveau zagen we een significante afname in de ernst van de stemmen bij vijf van de zeven deelnemers na ImRs, bij vier van de zeven deelnemers na Meta-Im, bij vier van de vijf deelnemers na Pos-Im en bij vijf van de zeven deelnemers na Tetris. Bij de mensen die de ImRs- of Pos-Im-behandeling kregen namen ook de mentale beelden significant af op groepsniveau. Dit zagen we terug op deelnemerniveau bij vijf van de zeven deelnemers na ImRs en bij drie van de vijf deelnemers na Pos-Im. Verder werd een klinisch significante afname van de klachten gerapporteerd op de angst- en somberheidsvragenlijsten die voor en na de behandeling waren afgenomen. Dit betekent dat de imaginaire technieken toepasbaar zijn bij en effectief zijn voor mensen die stemmen horen. Onze resultaten suggereren dat de imaginaire technieken een belangrijke toevoeging kunnen zijn boven op de huidige CGT voor psychotische klachten. De effectiviteit van deze toevoeging van de imaginaire technieken samen met de huidige CGT voor psychotische klachten zal in vervolgonderzoek verder onderzocht moeten worden. We merkten zelf in de praktijk dat ook bij mensen waarbij sprake is van een crisis, of wanneer de stemmen heel indringend zijn, imaginaire technieken hun meerwaarde laten zien.” Bij wie welke techniek het beste werkt, is nog niet bekend. “Ik hoop dat vervolgonderzoek die vraag kan beantwoorden. Nu werden cliënten geselecteerd voor een van de vier technieken op basis van loting. Mogelijk kunnen behandelresultaten verbeteren als we technieken afstemmen op eigenschappen van individuele cliënten.”

Ook bij trauma en somberheid

Hoewel voor het onderzoek van Hella alleen mensen met een diagnose in het psychosespectrum een imaginaire behandeling kregen, is de verwachting dat imaginaire technieken ook kunnen worden toegepast op stemmen bij andere mentale problemen, zoals trauma, persoonlijkheidsproblematiek en somberheid. “Zie het als een transdiagnostisch concept: wat de context van de stemmen is, maakt voor de behandeling niet uit. Wel is het belangrijk dat de behandelaar een training heeft gevolgd.” Voor cgt’ers en cgw’ers die niet bekend zijn met ImCT, heeft Hella wel een tip. “Cliënten met stemmen gaven aan dat door behandelaren vrijwel niet naar beelden wordt gevraagd. Dat verbaasde me, omdat de impact ervan zo groot is. Ook wanneer geen sprake is van trauma kunnen mensen last hebben van ingrijpende beelden. Daarom is mijn tip: vraag wat vaker naar de beelden die cliënten hebben en de betekenis die zij eraan geven, want cliënten zullen er niet snel spontaan over beginnen. Dat is een gemiste kans, want beelden geven veel inzicht in de klachten.”