We definiëren persoonlijkheidsstoornissen al jaren op dezelfde manier: volgens het categoriale model in DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). In DSM-5 is ook een Alternatief Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (AMPD) opgenomen. Psycholoog en onderzoeker Laura Weekers onderzocht het AMPD in de klinische praktijk. En wat blijkt: deze werkwijze kent flink wat voordelen.
Eerst even terug naar de basis: een persoonlijkheidsstoornis is een aandoening waarbij de manier waarop iemand denkt, voelt en zich gedraagt, aanzienlijk verschilt van wat binnen de eigen cultuur of samenleving als normaal wordt gezien. Deze afwijkingen kunnen leiden tot problemen in sociale, werk-, liefdes- of gezinsrelaties en kunnen het dagelijks functioneren bemoeilijken. Kenmerkend voor een persoonlijkheidsstoornis is dat deze problemen langdurig aanwezig zijn, vaak al vanaf de adolescentie.
Een persoonlijkheidsstoornis herkennen
Het huidige categoriale classificatiemodel telt tien typen persoonlijkheidsstoornissen, verdeeld over drie hoofdgroepen, met elk zijn eigen kenmerken. “Volgens dit model moet iemand aan minimaal een aantal van deze kenmerken voldoen om de diagnose van die stoornis te krijgen”, legt Laura Weekers uit. Zij is psycholoog, in opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog en onderzoeker bij De Viersprong – een ggz-organisatie die is gespecialiseerd in persoonlijkheidsstoornissen en gedragsproblemen. “Laat ik de borderline persoonlijkheidsstoornis als voorbeeld nemen. Iemand krijgt deze diagnose als diegene voldoet aan minimaal vijf van de negen kenmerken.”
Het huidige classificatiemodel
Het huidige model kent volgens Laura een aantal tekortkomingen. “Er is een hoge mate van comorbiditeit: patiënten voldoen vaak aan de kenmerken van meer dan één persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast voldoen veel patiënten niet aan één specifiek type. De meest voorkomende stoornis is dan ook de ‘andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’. Dit is in feite een restcategorie. Een niet zo informatieve diagnose dus. Bovendien is er veel variatie binnen elke diagnose: omdat je aan een bepaald aantal kenmerken moet voldoen, maar niet aan alle, zijn er veel verschillende varianten mogelijk. Als ik weer de borderline persoonlijkheidsstoornis als voorbeeld neem, zijn er maar liefst 256 verschillende combinaties van symptomen mogelijk. Zo kan het zijn dat een patiënt met deze stoornis maar op één kenmerk matcht met een andere patiënt met dezelfde stoornis. Verder is de drempel voor het toekennen van een persoonlijkheidsstoornis arbitrair: er is weinig bewijs dat mensen die net niet aan het minimale aantal kenmerken voldoen en dus onder de drempel vallen, significant minder problemen ervaren dan mensen die wel de officiële diagnose krijgen. Tot slot blijkt de diagnose niet zo stabiel als je zou verwachten: mensen voldoen vaak na verloop van tijd niet meer aan de diagnose, terwijl de sociaal-maatschappelijke problemen er vaak nog zijn.”
Het alternatieve model
Het AMPD werkt heel anders. “In het alternatieve model wordt een persoonlijkheidsstoornis op twee manieren gedefinieerd: ten eerste op basis van beperkingen in het zelf en interpersoonlijk functioneren, oftewel persoonlijkheidsfunctioneren, en ten tweede op basis van één of meer pathologische persoonlijkheidstrekken”, legt Laura uit. “Het vernieuwende van dit model zit in de eerste definitie, die vat de kern van de persoonlijkheidsproblematiek samen. Alle mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben beperkingen op het gebied van het zelf en interpersoonlijk functioneren. Ze worstelen met hun identiteit: wie ben ik? En met hun zelfbeeld: ben ik de moeite waard? Ook vinden ze het vaak lastig hun emoties te reguleren, doelen te stellen en hun leven zinvol in te richten. Ze vinden het moeilijk relaties aan te gaan en te onderhouden en zich in anderen in te leven. Hoe deze beperkingen zich uiten, verschilt per type persoon. Daar komt de tweede definitie bij kijken, met vijf domeinen: negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, ongeremdheid, antagonisme en psychoticisme. De ene persoon is geneigd om zich terug te trekken, terwijl de ander bijvoorbeeld veel meer is geneigd om de aanval in te zetten en vijandig te worden.”
De verschillen
Een groot verschil tussen de twee modellen is volgens Laura dat het AMPD dimensionaal is. “Je kunt gezond tot zeer extreem beperkt scoren op het persoonlijkheidsfunctioneren. Er is dus een ernstmaat toegevoegd. Daarnaast is het echt een verschuiving van puur een beschrijving van gedragskenmerken naar het meer in kaart brengen van de onderliggende kwetsbaarheid. Het huidige model beschrijft bijvoorbeeld als kenmerk van een borderline persoonlijkheidsstoornis: ‘krampachtige pogingen om feitelijke of vermeende verlating te voorkomen’. Daar scoort iemand op als diegene zich ook daadwerkelijk zo gedraagt. In het AMPD gaat het niet zozeer om de pogingen, maar meer om de onderliggende kwetsbaarheid op het gebied van intimiteit: je niet veilig voelen in intieme relaties en angst dat anderen je in de steek zullen laten. Dit kan gepaard gaan met bepaald gedrag, maar dat hoeft dus niet.”
Het onderzoek
Laura onderzocht het alternatieve model in de klinische praktijk. Een behoorlijke verandering in werkwijze, want er waren nog geen instrumenten om het persoonlijkheidsfunctioneren in kaart te brengen. “Het toepassen van een ongestructureerd gesprek bleek niet betrouwbaar genoeg, dus werden twee instrumenten ontwikkeld. Het eerste is het Semi-gestructureerde Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren, STiP 5.1, ontwikkeld vanuit het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen in samenwerking met De Viersprong. Het tweede is de LPFS-BF 2.0 vragenlijst, dit staat voor Level of Personality Functioning Scale Brief Form. Een korte vragenlijst om de ernst van de beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren in kaart te brengen. Vervolgens hebben we een AMPD-intake ontwikkeld, die we beschreven aan de hand van een casus. Een belangrijk onderdeel van mijn proefschrift was ook het vergelijken van het huidige classificatiemodel met het AMPD, op een aantal facetten. Het is natuurlijk nodig dat een nieuw classificatiesysteem een verbetering is ten opzichte van het huidige systeem.”
De resultaten
Uit het onderzoek blijkt dat het AMPD zeer zinvol is. “Het AMPD, en dan vooral het persoonlijkheidsfunctioneren, lijkt gevoelig voor het vroegtijdig opsporen van persoonlijkheidsproblematiek”, geeft Laura aan. “Bij adolescenten en volwassenen zien we eerder signalen van persoonlijkheidsproblematiek dan met het huidige model. Een andere belangrijke bevinding is dat het AMPD beter voorspelt hoe mensen een jaar na de intake functioneren. Hoe ernstiger mensen beperkt waren in hun persoonlijkheidsfunctioneren, hoe meer klachten ze een jaar later hadden en hoe slechter ze in het algemeen functioneerden. Het huidige model voorspelde dit niet. Daarnaast bleek uit het onderzoek dat patiënten geen voorkeur hebben voor het huidige model of het AMPD – beide intakes werden als even bruikbaar gezien. De relatie met de intaker was voor hen doorslaggevend. Ondervraagde behandelaren gaven wel een voorkeur aan: zij maken liever gebruik van het AMPD-model. Behandelaren vinden deze werkwijze nuttiger voor de communicatie met de patiënt; zij leren zo hun persoonlijkheidsproblematiek beter begrijpen. Ook geeft het AMPD behandelaren handvatten voor de planning van de behandeling.”
AMPD in de praktijk
Ook Laura en haar collega’s zijn enthousiast over het AMPD. Dit model wordt sinds kort standaard gebruikt binnen De Viersprong. “Het is echt een model met meerwaarde. Ik denk dat het beter past bij hoe we graag werken: kijken naar de hele patiënt en diens onderliggende patronen. Op dit moment zitten we in de implementatiefase: binnen De Viersprong zijn alle intakers getraind om met het nieuwe model te werken. Over een paar maanden gaan we evalueren hoe deze nieuwe manier van werken wordt ontvangen door de intakers en behandelafdelingen. De eerste signalen zijn positief. Er zijn verschillende vervolgonderzoeken gaande. We zijn bijvoorbeeld aan het onderzoeken of het persoonlijkheidsfunctioneren in de vroege adolescentie of vlak daarvoor al in kaart gebracht kan worden. We willen bekijken of persoonlijkheidsfunctioneren – of beperkingen daarin – voorspellend is voor de ontwikkeling van de adolescent, of dat iemand een volledige persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt. Het zou mooi zijn als we op deze manier kinderen en jongeren met een hoog risico op het ontwikkelen van persoonlijkheidsproblematiek kunnen detecteren, zodat we vroeg kunnen ingrijpen en hopelijk het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis kunnen voorkomen. Ik kan het andere praktijken zeker aanraden om ook met AMPD te gaan werken. Het vergt een andere manier van denken, maar de overstap is in principe vrij snel te maken. Een intaketraining van twee dagen – met supervisie in de praktijk – is voldoende om ermee aan de slag te kunnen gaan.”
Dit artikel kun je terugvinden in het VGCt magazine op pagina 10.
