Aanpak van demoralisatie bij verslavingsbehandeling

“Het is als trekken aan een dood paard.” Zo omschrijft Marjolein Morselt van Tongeren het gevoel dat je als behandelaar kan hebben als je een cliënt behandelt die demoraliseert. Je ziet misschien op tegen afspraken met die bewuste cliënt en helpt liever mensen die wél gemotiveerd zijn – een bekende en onnodige valkuil. Want, vindt Marjolein, als je bij deze mensen de juiste snaar weet te raken, verbeteren behandelresultaten zichtbaar en kunnen deze sessies juist veel voldoening geven. 

Marjolein begon als verpleegkundige in de verslavingszorg en kwam daar voor het eerst in aanraking met een gedemoraliseerde cliënt. Ze herkende het niet direct: in de tijd dat ze studeerde, kwam psychiatrie – laat staan demoralisatie – vrijwel niet aan bod in de opleiding tot verpleegkundige en bovendien staat demoralisatie niet in de DSM. “Het kan op een depressie lijken, dus dat is ook waar ik de wanhoop en het keer op keer terugvallen mee associeerde. Tegelijkertijd waren er lichtpuntjes van hoop en positieve gevoelens, wat maakte dat ik verder zocht.” Marjolein legt uit dat die lichtpuntjes, het vermogen om nog plezier te beleven aan dingen die de cliënt leuk vindt, misschien wel het grootste verschil zijn met een depressie. “Bij een depressie beleeft iemand nergens meer plezier aan en is er weinig energie om iets te ondernemen, wat vaak leidt tot een overheersende negatieve stemming. Bij demoralisatie wíl iemand wel, maar weet de cliënt gewoonweg niet hóé. Dit verlangen om dingen te verbeteren, maar het onvermogen om stappen te zetten, zorgt vaak voor een gevoel van machteloosheid en frustratie bij de cliënt, waardoor die zich gevangen voelt in de situatie.”  

Verlies van perspectief

Hoewel Marjolein als strateeg kwaliteit en veiligheid niet langer zelf cliënten behandelt, ligt het demoralisatie- onderwerp haar nog steeds na aan het hart. Desgevraagd schrijft ze er artikelen over, zoals onlangs in het Tijdschrift voor Gedragstherapie. Daarin omschrijft ze demoralisatie als een gemoedstoestand van hulpeloosheid, wanhoop, en een gebrek aan betekenis en richting in het leven¹. Verlies van perspectief, ofwel het onvermogen om een positieve toekomst of verbetering van de huidige situatie te zien, maakt daar integraal deel van uit. Dit kan een belangrijke voorspeller zijn van suïcidale gedachten². Voor mensen die vastzitten in deze emotionele toestand kan het gebrek aan perspectief en steun hen uiteindelijk doen geloven dat er geen uitweg meer is³.  

Verslaving

Demoralisatie kan worden beïnvloed door herhaalde tegenslagen, stressvolle gebeurtenissen en gebrek aan zelfvertrouwen. Patiënten met een stoornis in middelengebruik lopen een verhoogd risico^4,5. Vaak hebben zij moeite met het omgaan met stressvolle gebeurtenissen of met het nastreven van levensdoelen^6,7. Veel patiënten krijgen daardoor een hopeloos en hulpeloos gevoel over hun toekomst en hun vooruitzichten. Deze psychologische aspecten van verslaving zijn nauw verbonden met de kenmerken van demoralisatie^5,8.  

Geen onwil

De wanhoop die een gedemoraliseerde cliënt voelt, kan de behandeling lastig maken. Tenzij een behandeling wordt ingezet die zich specifiek richt op de demoralisatie. Volgens Marjolein verbeteren daardoor de behandeluitkomsten. Ze zegt: “Een sterke motivatie of een duidelijk doel is niet altijd nodig om behandeling bij demoralisatie te starten, maar het is wel belangrijk dat iemand ontevreden is over de situatie waarin hij zit.” In de behandelkamer kan het voor de behandelaar voelen als een passieve cliënt die niets lijkt te willen. Volgens Marjolein is het echter belangrijk om te begrijpen dat het hier vaak gaat om gedemoraliseerde cliënten die zich machteloos voelen en weinig vertrouwen hebben in het behandelproces of in de zorgverlener. “Het gaat hier niet om een gebrek aan wilskracht, maar eerder om een diepe ontmoediging”, legt ze uit. “Veel gedemoraliseerde cliënten dragen gevoelens van schaamte, angst en schuld met zich mee.”

Als voorbeeld noemt Marjolein een cliënt die vaak terugviel in alcoholgebruik en tegen haar zei: “Waarom zou ik stoppen? Het loopt toch altijd mis, en niemand gelooft echt dat ik het kan.” Dit soort uitspraken weerspiegelden volgens haar hoe diep het gevoel van machteloosheid kan zitten, wat een barrière vormt voor vertrouwen in het behandelproces. Een andere cliënt die zij begeleidde was tijdens gesprekken extreem terughoudend en vermeed contact uit angst om fouten te maken – een reactie die vaak voortkwam uit schaamte voor eerdere mislukkingen.

Marjolein benadrukt dat gedemoraliseerde cliënten vaak hun negatieve gevoelens projecteren op zorgverleners. “Dat negatieve gevoel kan je als behandelaar overnemen: alleen al denken aan die cliënt geeft dan een zwaar gevoel.” Dat kan onbedoeld een negatieve invloed hebben op de behandeling. In het ergste geval leidt het ertoe dat de zorgverlener interactie met de cliënt vermijdt en dat de cliënt niet de hulp krijgt die hij nodig heeft. “Een menselijke reactie als je het gevoel hebt dat je cliënt niets wil – er zijn immers ook cliënten die gemotiveerd zijn om aan hun herstel te werken. Het gevaar is dat je afstand neemt, terwijl je cliënt juist hulp nodig heeft om destructief gedrag – zoals terugval in drugsgebruik en suïcidaal gedrag – te verminderen.”   

Ernaast gaan staan

De sleutel zit hem in het tijdig herkennen van demoralisatie – daarvoor is de Demoralisatieschaal, daarover later meer – zodat de relatie kan worden verbeterd en het vertrouwen in de behandeling kan worden vergroot. Marjolein benadrukt het belang van een houding waarin de behandelaar naast de cliënt staat. “Het is ontzettend belangrijk dat de cliënt zich gehoord en begrepen voelt. Door een veilige omgeving te creëren waarin open communicatie mogelijk is, kunnen behandelaren cliënten helpen om hun gevoelens van hulpeloosheid, schaamte en schuld te delen. Zo kan een cliënt bijvoorbeeld uiten: ‘Ik kan het toch niet, dus waarom zou ik het proberen?’ of ‘Iedereen verwacht dat ik faal, en daar hebben ze vast gelijk in.’ Deze negatieve gedachten versterken het gevoel van machteloosheid en ontmoediging.”

“Een empathische houding, gecombineerd met het vermijden van druk, is belangrijk om te voorkomen dat cliënten zich tekortgedaan voelen of ontmoedigd raken. Te veel druk kan daarentegen het gevoel versterken dat de cliënt niet voldoet aan de verwachtingen van zichzelf of van anderen en daarmee de demoralisatie verergeren. Een cliënt die bijvoorbeeld vertelt: ‘Ik heb het eerder geprobeerd en ben toch weer teruggevallen’, kan zich door subtiele ondersteuning en kleine successen gesterkt voelen.”

Het stellen van kleine, haalbare doelen werkt goed. Marjolein: “Ondersteun je cliënt bij het zetten van kleine stappen, zodat een cliënt die na een mislukte poging met de opmerking ‘Ik kan dit niet, ik stel alleen maar teleur’ toch de motivatie terugvindt om opnieuw een stap te zetten. Ga met je cliënt op zoek naar activiteiten die diegene plezier geven en help hem om zo’n activiteit te ondernemen, bijvoorbeeld door een oude hobby opnieuw op te pakken, zoals schilderen of muziek luisteren. Sta erbij stil als het lukt en vier successen, hoe klein ze ook zijn. Door positieve momenten uit te lichten en mislukkingen eerder toe te schrijven aan externe factoren dan aan de cliënt zelf, voorkomt de behandelaar dat gevoelens van schuld en tekortschieten de overhand nemen. Elke kleine stap voorwaarts kan het zelfvertrouwen versterken en de cliënt motiveren om door te gaan met de behandeling.”

Gedachten ombuigen

De behandeling van demoralisatie richt zich op het verbeteren van copingstrategieën, het terugvinden van betekenis in het leven en het verminderen van gevoelens van hulpeloos- en zinloosheid. Er wordt veelal gebruikgemaakt van CGT. “CGT is effectief, omdat het zich richt op het identificeren en veranderen van negatieve gedachten en gevoelens van hulpeloosheid.” Marjolein herinnert zich een cliënt die bij tegenslagen direct dacht: zie je wel, het mislukt toch altijd, wat leidde tot een neerwaartse spiraal van moedeloosheid. “Door CGT leerde hij deze gedachte te vervangen door een meer constructieve interpretatie, zoals: dit is moeilijk, maar ik heb eerder dingen overwonnen en kan dat nu ook weer proberen. CGT helpt destructieve denkpatronen te herkennen en te veranderen, zodat de cliënt weer grip krijgt op zijn leven. Voor een cliënt die bij elke tegenslag naar middelen greep, bood CGT hem de kans om alternatieven te vinden voor deze destructieve copingmechanismen. Hij oefende met het inzetten van alternatieven, zoals het bellen van familie bij moeilijke momenten als vervanging voor zijn eerdere strategie om met stress om te gaan.”

Demoralisatie herkennen

Demoralisatie is afhankelijk van contextuele invloeden. Denk aan persoonlijke omstandigheden, werkdruk, sociale steun en zelfs fysieke gezondheid. Tijdelijke verbeteringen, zoals positieve feedback kunnen de demoralisatie verminderen, terwijl die ook snel kan verergeren door tegenslagen. Dat zorgt ervoor dat demoralisatie van dag tot dag – zelfs van uur tot uur – kan fluctueren. Daardoor kan het lastig zijn om demoralisatie te herkennen, terwijl dat juist zo belangrijk is. In haar artikel pleit Marjolein er daarom voor dat behandelaren gevalideerde zelfrapportageinstrumenten gebruiken, zoals de Demoralisatieschaal (DS)⁹. De Demoralisatieschaal bestaat uit 16 (DS II, de korte variant) of uit 24 vragen (DS I) die meten op vijf factoren: 1) verlies van betekenis en doel, 2) dysforie, 3) ontmoediging, 4) hulpeloosheid en 5) gevoel van falen. Cliënten geven aan hoe vaak ze deze gevoelens hadden in de afgelopen twee weken. Bij wie hoog scoort, is sprake van demoralisatie. 

Minimale tijdsinvestering

Volgens Marjolein levert het afnemen van de Demoralisatieschaal niet veel extra werk op. “De vragen kunnen eenvoudig worden toegevoegd aan bestaande vragenlijsten en screeningsmethoden. Denk aan ROM, DAS of screeningsinstrumenten die suïciderisico uitvragen. Je zou ervoor kunnen kiezen om dit alleen te doen bij groepen waarvan we weten dat ze een grotere kans hebben om te demoraliseren, zoals cliënten met een verslaving of die ernstig ziek zijn, en bij mensen die signalen vertonen van de vijf factoren waarop de Demoralisatieschaal toetst.” Het klinische oordeel van zorgverleners is dus nodig en daarom is kennis van wat demoralisatie is en hoe je het kan herkennen belangrijk. Marjolein wil benadrukken dat demoralisatie niet alleen voorkomt bij middelengebruik en levensbedreigende ziekten, maar ook bij verschillende medische, psychiatrische en niet-klinische settings, zoals in de palliatieve zorg. “Als meer zorgverleners zich erin verdiepen, kunnen we behandeluitkomsten – en in het geval van palliatieve zorg de kwaliteit van leven – verbeteren. Een protocol voor depressie volstaat niet: demoralisatie is echt iets heel anders en vraagt dus om een andere aanpak.”