Het is hartverscheurend hoe wanhopig mensen soms smeken om een passende behandeling van psychoses. Als projectleider van het lerend netwerk ‘CGT bij psychose’ hoorde Lukas Roebroek van behandelaren hoe vaak zij met noodkreten van patiënten en hun naasten te maken krijgen. Binnen het netwerk zette hij zich in om meer mensen met een psychose toegang te geven tot de aanbevolen CGTp-behandeling. Dat is gelukt, blijkt uit de eindrapportage.
In 2019 bleek uit analyses van veldgegevens dat slechts één op de vier tot vijf patiënten met een psychose de aanbevolen CGTp-behandeling ontvangt, terwijl die nadrukkelijk wordt aanbevolen in de zorgstandaard Psychose. Die zorgstandaard beschrijft CGTp, naast medicatie en psycho-educatie, als een van de basisinterventies bij psychose.
Dat was de aanleiding voor Akwa GGZ om samen met partijen uit het veld – waaronder de VGCt – het lerend netwerk ‘CGT bij psychose’ te starten. Zeventien instellingen namen hun psychosezorg onder de loep en voerden veranderingen door. Onder leiding van Lukas Roebroek startte het netwerk in 2021 met als doel meer mensen met een psychose toegang te geven tot CGTp. Zijn promotieonderzoek bij Lentis naar psychosezorg legde de basis voor zijn specialisatie en expertise op dit gebied. Hij legt uit dat uit de literatuur blijkt dat CGT bij mensen met een psychose kan helpen om klachten te verminderen en het dagelijks functioneren te verbeteren. “Er wordt al zo’n dertig jaar onderzoek naar gedaan en dat heeft geleid tot robuust wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van CGTp. Concreet kan het helpen om psychoseklachten te verminderen en het dagelijks functioneren van patiënten te verbeteren. Ook zijn er aanwijzingen dat CGTp bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven en meer maatschappelijke participatie. Ik zie CGTp een beetje als het neusje van de zalm op het gebied van cognitieve gedragstherapie. In de praktijk zien we vaak dat alleen psychofarmaca worden voorgeschreven, zonder CGT. Dat is zonde, omdat juist de combinatie ‘praattherapie met pillen’ voor positieve uitkomsten zorgt”, aldus Lukas. In 2022 voerde het netwerk een nulmeting uit om te achterhalen waarom CGTp zo beperkt wordt toegepast. Daaruit bleek dat slechts vijftien procent van de mensen met een psychose de behandeling krijgt die in de zorgstandaard wordt aanbevolen. Daarom staat in het rapport ‘Verbetersignalement Psychose’ van Zorginstituut Nederland dat meer mensen met een psychose een CGT-behandeling moeten krijgen.
Inzicht in belemmeringen
In 2021 ging het lerend netwerk ‘CGT bij psychose’ dus van start, bestaande uit zeventien deelnemende instellingen. Lukas: “We startten met de genoemde nulmeting om inzichtelijk te krijgen hoe het er bij deze instellingen voor staat en wat belemmeringen zijn om CGTp te geven. We zagen dat capaciteit een veelvoorkomend probleem is. Niet alle instellingen hebben voldoende psychosebehandelende teams of bezetting van psychologen binnen deze teams. Dikwijls is het takenpakket en de tijdsdruk dusdanig hoog dat het primair behandelen van psychose met CGTp erbij inschiet.” Een andere reden om geen CGTp te geven heeft met opleiding en uitrusting te maken. Lukas: “Meer dan de helft van de CGTp wordt uitgevoerd door onvoldoende opgeleide psychologen. Dat heeft vanzelfsprekend een weerslag op de kwaliteit van de behandeling en op het vertrouwen dat behandelaren zelf ervaren.” Lukas vertelt dat daarnaast de cultuur van de instelling een reden kan zijn. Het komt voor dat zij biomedisch georiënteerd zijn, waardoor eerder aan psychofarmaca wordt gedacht dan aan andere interventies, of combinaties daarmee. “Tot slot is bij psychoses vaak sprake van comorbiditeit. We zien vaak dat die comorbiditeiten worden behandeld, en dat minder aandacht is voor de psychose”, vertelt Lukas. “Denk bijvoorbeeld aan mensen die naast hun psychose ook kampen met een depressie, verslaving of trauma. In de praktijk wordt dan vaak eerst die andere problematiek aangepakt.” Inzicht in percentages – hoeveel procent van de psychosepatiënten krijgt CGTp? – ontbrak bij veel instellingen. “Behandelaren en managers konden de belemmeringen meestal wel benoemen en waren zich er ook van bewust dat CGTp onvoldoende wordt toegepast, maar beleidsmakers waren daar niet altijd van op de hoogte en instellingen hadden geen cijfers paraat. Dat maakte de nulmeting minstens zo interessant voor de deelnemende instellingen zelf, als voor de rest van het veld. Zichtbaarheid van die gegevens maakte het voor de instellingen makkelijker om aan knoppen te kunnen draaien.”
Focus op opleiden
Bij elke instelling werden andere uitdagingen zichtbaar. Overal in Nederland is psychosezorg immers anders georganiseerd. Daarom kregen de deelnemende instellingen de opdracht om de inzichten uit de nulmeting te gebruiken om zélf een plan te maken voor het verbeteren van de eigen psychosezorg. Lukas en zijn collega’s faciliteerden hierin, onder meer door het inzetten van CGT-experts voor ‘deskundigheidsbevordering’. Zij hielpen behandelaren om hun kennis en vaardigheden op het gebied van CGTp te vergroten en vertaalden de uitkomsten van de nulmeting naar gerichte opleidings- en begeleidingsadviezen. Bij veel instellingen bleek scholing een belangrijk thema. Daarom kwam binnen het netwerk al snel de nadruk te liggen op het uitrusten van behandelaren met voldoende kennis en vaardigheden om CGTp met vertrouwen te kunnen toepassen. Behandelaren konden tegen een gereduceerd tarief een opleiding volgen. “We hadden het idee dat we hier snel veel impact mee konden maken”, licht Lukas toe. “Daarom werd opleiden een belangrijke pijler, gecombineerd met supervisie. CGTp is een complexe therapie. Als je daar net een opleiding in hebt gevolgd en je hebt niemand om te sparren over je twijfels en onzekerheden, dan kan het verleidelijk zijn om voor een alternatieve behandeling te kiezen. Door goede begeleiding aan te bieden in de vorm van supervisie, voelen behandelaren zich zekerder om CGTp toe te passen.” Lukas geeft aan dat het spannend voelde om zo resoluut prioriteit te kiezen. “Naar opleiding en supervisie is een groot deel van ons budget gegaan. Ik was heel benieuwd of we die inspanningen zouden terugzien.”
Meer patiënten geholpen
Gelukkig was het geen vergeefse investering. Sterker nog: de resultaten hebben Lukas en zijn collega’s positief verrast. “We hebben meer dan driehonderd behandelaren opgeleid. Dat is een stijging van 50% naar 74% van de behandelaren die goed zijn uitgerust om CGTp te kunnen geven.” De voordelen daarvan merken de instellingen zelf ook. Zij geven aan dat scholing het bewustzijn, het enthousiasme en de praktische vaardigheden heeft vergroot. De behandeling komt daarnaast zonder de juiste randvoorwaarden vaak niet volledig tot uitvoering. Uit de eindrapportage blijkt dan ook dat het aantal psychologen dat CGTp in het geheel toepast is toegenomen, en dat het aantal psychologen dat CGTp slechts gedeeltelijk toepast is afgenomen. “Door het belang van CGTp te benadrukken en het steviger te positioneren binnen teams en afdelingen, zijn de instellingen erin geslaagd om de behandeling vaker af te ronden en meer sessies aan te bieden. Hiervoor geldt een stijging van 29% naar 34%. Dat wordt nu ook beter geregistreerd.” Naast CGT-behandelaren zijn ook verpleegkundigen opgeleid tot cgw’er. Zij geven geen volledige behandelingen, maar leveren wel een belangrijke bijdrage aan het behandelproces. Door onderdelen van de CGTp voor hun rekening te nemen, zoals activerende oefeningen of behandeling en zorgen zij voor continuïteit binnen het behandeltraject. “Al met al kunnen we zeggen dat het netwerk ervoor heeft gezorgd dat meer mensen toegang hebben tot CGTp. De eindrapportage laat ook zien dat het gemiddeld aantal patiënten dat per maand door een zorgprofessional wordt behandeld met CGTp is toegenomen van 2,2 naar 3,1. Dat betekent dat behandelaren gemiddeld 41% meer mensen met psychose met CGTp bereiken dan voorheen.”
Nieuwe aandachtspunten
Een mooi resultaat, maar het netwerk legde ook kritische aandachtspunten bloot, zoals het personeelsverloop. “Voor het doen van de eindmeting die we gebruikten voor de eindrapportage, nam ik contact op met de behandelaren met wie ik in 2022 contact had gehad voor de nulmeting. Wat bleek? Ontzettend veel van de behandelaren waren inmiddels van baan veranderd. We hebben berekend dat de kans dat een behandelaar na één jaar niet meer werkzaam is bij de instelling, één op de drie is. Dat doet wat met de continuïteit van zorg en daarmee met de kwaliteit van de psychosezorg.” Een ander aandachtspunt is dat het verbeteren van de psychosezorg niet bij alle instellingen goed van de grond kwam. “Verbeteringen beginnen bij enthousiaste kartrekkers op de werkvloer. Zij moeten het belang inzien, bevlogen zijn over het onderwerp en het vermogen hebben om impact te maken en de rest van de organisatie mee op sleeptouw te nemen. Tot hier gaat het vaak goed, maar deze kartrekkers zijn afhankelijk van hoe de rest van de organisatie het vervolgens oppakt. Op dat punt merk je verschil tussen instellingen. Ik heb het idee dat alle instellingen CGTp wel prioriteit wíllen maken, maar dat het in de praktijk afhangt van de structuur en slagkracht van de organisatie. Sommige organisaties functioneren als een geoliede machine, waar nieuwe beleidsplannen snel hun weg vinden in de praktijk. Elders blijkt het lastiger om veranderingen structureel te verankeren: er ontbreekt een helder proces en de verantwoordelijkheden zijn er vaak minder scherp belegd.” Daarnaast bleek uit vragenlijsten onder behandelaren dat de manier waarop psychosezorg binnen instellingen is georganiseerd sterk verschilt. “In sommige organisaties leidt de introductie van een nieuwe methodiek tot ingrijpende veranderingen, waarbij bestaande werkwijzen abrupt worden losgelaten. Dat zorgt voor onrust in teams en kan het implementeren van verbeteringen juist bemoeilijken.”
Blijvend ondersteuning nodig
De belangrijkste aandachtspunten zitten ‘m dus in beleid en organisatie. Lukas: “Professionals zijn gemotiveerd, maar hebben blijvend ondersteuning nodig vanuit beleid, organisatie en opleidingen om CGTp te kunnen blijven aanbieden. Instellingen mogen niet verslappen. Tegen behandelaren zou ik willen zeggen: trek aan de bel als je het gevoel hebt dat jouw instelling te weinig doet met CGTp. Ga ervoor staan en draag het uit. In Nederland hebben we met elkaar afgesproken dat dit dé manier is om mensen met een psychose te behandelen. We hebben herriemakers nodig die instellingen hier scherp op houden. Als ik iets heb geleerd van dit netwerk, dan is het dat het zelforganiserend vermogen van ggz-instellingen heel sterk is. We hebben juist de mensen op de werkvloer nodig om verandering van binnenuit te laten slagen.”
Inzicht dankzij CGTp check
Het lerend netwerk ‘CGT bij psychose’ wordt afgerond, maar Akwa GGZ introduceert een mooie tool: de CGTp Check (zie QR-code). Hiermee kunnen alle instellingen in Nederland – dus ook de instellingen die niet deelnamen aan het netwerk – de knelpunten op het gebied van hun psychosezorg inzichtelijk maken. De CGTp Check laat zien hoe CGTp wordt toegepast, welke knelpunten zorgprofessionals ervaren en welke behoeften zij hebben. Uitkomsten van de eigen organisatie kunnen vergeleken worden met een landelijk gemiddelde. Met dit inzicht kunnen organisaties en teams de kwaliteit van zorg voor mensen met een psychose verbeteren.
Over Lukas Roebroek
Lukas Roebroek is projectleider bij Akwa GGZ en verantwoordelijk voor vier lerend netwerken. Hij was als projectleider Gepaste Zorg verantwoordelijk voor het verbetersignalement Psychose namens P3NL en hij promoveerde in 2022 bij Lentis.
Dit artikel kun je terugvinden in het VGCt magazine op pagina 7.
