In zijn werk met mensen met een gegeneraliseerde angststoornis (GAS) merkte Colin van der Heiden (klinisch psycholoog) dat hun piekergedachten terug bleven komen, ondanks behandeling met CGT. Met metacognitieve therapie (MCT) behaalde hij wel de gewenste effecten. Hij schreef bovendien een proefschrift over het onderwerp. Vandaag de dag is Van der Heiden onverminderd enthousiast over werken met metacognities in de behandelkamer.
De grote naam achter MCT, Adrian Wells, heeft het metacognitieve model in de jaren ’90 van de vorige eeuw specifiek voor GAS ontwikkeld. In vergelijking met andere angststoornissen bleef de behandeling van GAS wat achter. Van der Heiden denkt eraan terug: “De meeste mensen met angststoornissen knapten goed op met CGT. Bij GAS was het wat ingewikkelder, want als je de ene piekergedachte onderzocht met een gedachteschema, diende de volgende piekergedachte zich aan en dat bleef maar doorgaan. Ook exposure was moeilijker in te zetten omdat er bij GAS niet veel vermijdingsgedrag is. Die mensen piekeren namelijk erg veel over alledaagse dingen en je kan simpelweg niet alles in het leven vermijden.” Na zich verdiept te hebben in de metacognitieve theorie ging Van der Heiden het geleerde toepassen in de praktijk. Dat smaakte naar meer: “Het werkte goed. Ik kreeg meer structuur in de therapie. En nog belangrijker: de mensen merkten al snel resultaat”
Piekeren on demand
MCT is gebaseerd op het Self-Regulatory Executive Function (S-REF) model. In het kort bestaat dit model uit drie denkniveaus, waarbij het metacognitieve systeem de bovenste laag vormt. Dat metacognitieve systeem bestaat uit opvattingen over de strategieën die iemand toepast – over het nut of de noodzaak om te piekeren, bijvoorbeeld. Belangrijk hierbij zijn opvattingen die mensen hebben over de negatieve kanten. Dat zijn dus de negatieve metacognities: dat piekeren bijvoorbeeld onbeheersbaar is, dat het gevaarlijk is, dat je er gek van wordt of dat je ernaar móet handelen. Het metacognitieve systeem stuurt het Cognitive Attentional Syndrome (CAS) aan. Dat houdt in dat mensen veel aandacht hebben voor mogelijk gevaar en wanneer ze dat detecteren, overgaan tot piekeren, analyseren of – in het geval van dwangproblematiek – een dwanghandeling. Dat leidt weer tot het laagste niveau van processing en dat is het automatisch denken.
In plaats van het model tot in detail uit te leggen komt Van der Heiden liever direct tot de kern: “Interventies zijn in de metacognitieve behandeling gericht op opvattingen die mensen hebben óver hun klachten.” Maar hoe ziet dat eruit in de behandelkamer? Een praktisch voorbeeld van een oefening bij GAS: “Zodra het piekeren begint moeten patiënten kort noteren waar dat piekeren over ging en het uitstellen tot een vast moment op de dag. Op dat vaste moment pakken ze de notitie erbij en gaan ze per zorg na: moet ik hier nog over piekeren? Ook moeten ze dat onderbouwen – waarom wel, of waarom niet? Wat vaak gebeurt is dat ze dat niet meer nodig vinden. Daarmee komen de positieve opvattingen over piekeren al ter discussie te staan. Want hoe nuttig is piekeren nu eigenlijk, als je een tijdje later al kunt vaststellen dat er geen noodzaak meer is om te piekeren? Maar waar het bij deze oefening vooral om gaat is: hoe vaak is het nu gelukt om het piekeren uit te stellen? En als dat regelmatig lukt – wat in de praktijk ook meestal het geval is – ervaren patiënten dat het piekeren dus niet volledig onbeheersbaar is.” Van der Heiden plaatst er wel een kanttekening bij, want het piekeren uitstellen gaat soms ‘te goed’: “dan vinden mensen het uitstellen zo prettig dat ze dat eigenlijk als methode willen blijven toepassen om hun gepieker onder controle te houden. Maar de essentie van MCT is juist dat mensen anders gaan denken óver piekeren in plaats van ze nieuwe controlestrategieën aan te leren. Zolang ze blijven proberen het gepieker te beheersen, blijven hun negatieve ideeën dat piekeren gevaarlijk is en dus beheerst moet worden in stand.”
De inhoud voorbij
Dat je in de behandelkamer dus niks doet met de inhoud van piekergedachten zorgt voor een zekere mate van rust. Natuurlijk zal die inhoud wel aan bod komen omdat patiënten die willen delen, maar in de behandeling ga je daar als behandelaar niet actief mee aan de slag. Dat is vaak ook de uitdaging aan het begin van de behandeling, weet Van der Heiden: “Je gaat de inhoud voorbij en dat geeft veel focus in de behandelkamer. Belangrijk is echter dat je niet te snel naar de metacognities gaat. Patiënten weten daar, zeker in het begin, nog niet of nauwelijks iets vanaf. Zij willen hun verhaal kwijt, en zijn niet gekomen om hun metacognities aan te pakken. Een behandelaar luistert eerst goed en reageert begripvol, maar vervolgens ga je door naar het metagedeelte.” Van der Heiden illustreert: “Maar toen je zo zat te piekeren, wat dacht je toen over dat gepieker?’ ‘Dat het echt moest stoppen.’ ‘En waarom dan, wat zou er anders gebeuren?’ ‘Dan draai ik helemaal door.’ Nou, dan zitten we al op het metacognitieve niveau.”
Kansen
Ondanks dat Wells veel boeken publiceerde over het metacognitieve model, bleven publicaties over onderzoek naar de werkzaamheid van MCT achter. In de eerste jaren waren er van zijn hand twee relatief kleine onderzoeken verschenen[1],[2]. Het viel wel op dat de effect sizes van MCT behoorlijk groot waren. Toen er niet meer van de grond kwam op het gebied van onderzoek zag Van der Heiden kansen om zelf het onderzoek in te duiken. Voor zijn proefschrift[3] deed hij onder andere een RCT met 126 deelnemers met GAS waarin hij MCT vergeleek met intolerance of uncertainty-therapie (IUT). Het bleek dat beide therapievormen effectief waren voor angst en piekeren, maar ook voor de secundaire uitkomstmaat: depressieklachten. De klachtafname was echter significant groter bij MCT. Klinisch significant herstel bij MCT was 72% en bij IUT lag dat percentage rond de 50%. Bij een follow-upmeting na tweeënhalf jaar waren alle deelnemers die direct na de metacognitieve therapie hersteld waren dat nog steeds. In de IUT-groep waren de uitkomsten tijdens follow-up wisselend. Mensen die hersteld waren konden bijvoorbeeld na tweeënhalf jaar weer zijn teruggevallen, maar sommige mensen die bij ontslag niet verbeterd waren, lieten wel herstel zien.
MCT is voor GAS momenteel het best onderzocht. De therapievorm is destijds immers ook voor GAS ontwikkeld. Ook is er voor depressie vrij veel onderzoek gedaan door Pia Callesen, een Deense onderzoeker die MCT voor een breed publiek toegankelijk wist te maken met haar boek Leef meer, denk minder[4]. Van der Heiden kan zich de periode waarin het boek uitkwam goed herinneren: “Opeens werd ik overspoeld met e-mails en verzoeken van mensen die MCT wilden ontvangen. Het nadeel van dergelijke toegankelijke boeken is dat er bij sommige mensen de indruk ontstond dat MCT overal voor werkt. Dat is niet zo. Bij GAS is de therapievorm bewezen effectief en bij dwang en depressie zijn er goede onderzoeken gedaan. Voor PTSS zijn er een paar kleinere onderzoeken gedaan. Dat is veelbelovend. We moeten echter wel wetenschappelijk blijven denken.”
To be continued
Van der Heiden heeft veel ideeën en verwachtingen voor de toekomst van MCT. Wells heeft een model ontwikkeld voor sociale fobie en ziekteangst waar een aantal kleine onderzoeken mee zijn gedaan. Wellicht liggen grotere studies in het verschiet, maar vooral hoopt Van der Heiden dat er meer directe vergelijkingen gaan komen van MCT met andere actieve therapievormen, zoals hij zelf destijds in zijn proefschrift heeft gedaan. In 2018 is er een groot onderzoek geweest met ruim 150 patiënten waarin MCT werd vergeleken met CGT voor piekeren[5]. Daaruit bleek dat MCT significant effectiever was dan CGT. “Dat zijn mooie en duidelijke resultaten. Ik ben ervan overtuigd dat MCT, zeker op het gebied van GAS, het beste is dat we mensen op dit moment kunnen bieden”, aldus Van der Heiden.
Dr. Colin van der Heiden werkt op zzp-basis als klinisch psycholoog-psychotherapeut voor Vink Psychologisch Centrum in Ridderkerk en Mentalmints in Zoetermeer. Daarnaast is hij werkzaam voor de Parnassia Groep als senior-onderzoeker en draagt hij bij aan het implementeren van doelgestuurd behandelen.
[1] Wells, A., & King, P. (2006). Metacognitive therapy for generalized anxiety disorder: An open trial. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 37(3), 206-212.
[2] Wells, A., Welford, M., King, P., Papageorgiou, C., Wisely, J., & Mendel, E. (2010). A pilot randomized trial of metacognitive therapy vs applied relaxation in the treatment of adults with generalized anxiety disorder. Behaviour research and therapy, 48(5), 429-434.
[3] van der Heiden, C. (2011). On the Diagnosis, Assessment, and Treatment of Generalized Anxiety Disorder.
[4] Callesen, P. (2021). Leef meer, denk minder: grip op je gedachten voor een zorgelozer leven. Kosmos Uitgevers.
[5] Nordahl, H. M., Borkovec, T. D., Hagen, R., Kennair, L. E., Hjemdal, O., Solem, S., … & Wells, A. (2018). Metacognitive therapy versus cognitive–behavioural therapy in adults with generalised anxiety disorder. BJPsych open, 4(5), 393-400.
