Medio 2024 verschijnen de nieuwe multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen en de nieuwe richtlijn Depressie. Hoog tijd, want de vorige versies dateren uit 2013. Onze nieuwe kennisredacteur Jojanneke Bastiaansen dook in de nieuwe richtlijnen en ging in gesprek met de makers. In dit tweeluik lees je wat de belangrijkste wijzigingen zijn (en wat er nog moet gebeuren). Dit eerste deel richt zich op de nieuwe richtlijn Depressie.
“De herziene Richtlijn Depressie zet gelukkig niet de hele wereld op zijn kop”, vertelt Jan Spijker, voorzitter van de werkgroep Depressie, psychiater bij Pro Persona en bijzonder hoogleraar Chronische Depressie aan de Radboud Universiteit. De herziene richtlijn beveelt bijvoorbeeld stelliger een combinatiebehandeling van farmacotherapie en psychotherapie aan bij patiënten met een matig ernstige of ernstige depressie. “Dat was eerst met een voorbehoud, met ruimte voor de patiënt en behandelaar om te kiezen”, vertelt Spijker. “In de praktijk zal die verandering waarschijnlijk meevallen, omdat vaak al een combinatiebehandeling wordt ingezet.”
Een ander verschil is dat de richtlijn nu – wanneer farmacotherapie geïndiceerd is – een van vier antidepressiva (citalopram, sertraline, escitalopram, fluoxetine) aanraadt als eerste stap, waar de keus eerst werd vrijgelaten. Deze aanbeveling wil echter niet zeggen dat gebruik van andere middelen dan deze vier SSRI’s afgeraden wordt – in specifieke gevallen kan een andere keus worden gemaakt. “Maar zo wordt de praktijk wel wat eenduidiger”, aldus Spijker.
Breder palet psychotherapie
Ook wat betreft psychotherapie zijn er geen grote wijzigingen. Bij een lichte depressie beveelt de richtlijn nog steeds een enkelvoudige behandeling met psychotherapie aan. En ook bij ernstigere depressies blijft psychotherapie een van de pijlers. “CGT had en heeft daarbij een lichte voorkeur”, zegt Spijker. De nadruk ligt daarbij op ‘licht’. Verschillende andere vormen van psychotherapie zoals interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en gedragsactivatie therapie (GT) laten in de acute fase van een depressie namelijk vergelijkbare resultaten1 zien. Voor CGT is de evidentie met 211 studies echter het stevigst en is bovendien aangetoond dat de effecten standhouden over een langere periode. Daarbij is CGT breed beschikbaar.
“De kaarten zijn voor CGT inderdaad het beste geschud, ook vanwege de aangetoonde langetermijneffecten”, beaamt Claudi Bockting, klinisch psycholoog, hoogleraar Klinische Psychologie in de Psychiatrie bij Amsterdam UMC en eveneens lid van de werkgroep. “Dat is belangrijke informatie om mee te nemen in een gesprek. Maar het is nu niet meer ‘CGT voor alles’. Er is meer ruimte voor wat de patiënt zelf wil en ook naasten worden meer bij de keuze betrokken.”
Bockting is blij met het bredere palet aan psychologische behandelingen in de richtlijn. Wel benadrukt ze dat dit geen pleitbezorging is voor eclectisch werken. “Doe niet van alles een beetje. Kies als instelling voor een paar varianten en zorg dat je als therapeut ook echt expert bent in de behandeling die je aanbiedt.”
Voor terugvalpreventie is psychotherapie nu veel steviger verankerd in de richtlijn. Zo wordt aanbevolen om patiënten na herstel een specifieke terugvalpreventie psychotherapie aan te bieden, ook als ze antidepressiva blijven gebruiken. Die combinatie werkt met het oog op terugval het beste. “Als iemand al CGT had, zou je dat kunnen voortzetten of preventieve cognitieve therapie (PCT) kunnen starten van acht keer in twee maanden”, zegt Bockting. “Dat is een stuk beter in te regelen in de zorg dan lange CGT-trajecten. Bovendien weten we nu ook dat kortdurende psychotherapeutische interventies zoals PCT én MBCT terugval verminderen2.” In de nieuwe richtlijn hebben kortdurende vormen van psychologische terugvalpreventie interventies dan ook de voorkeur. PCT en MBCT kunnen zelfs overwogen worden als mensen graag hun medicatie af willen bouwen, dus als alternatief voor een onderhoudsbehandeling met antidepressiva.
Oud geleerd
Wél een grote verandering is dat de richtlijn nu voor alle leeftijdsgroepen is, waar je eerder voor ouderen en jongeren nog losse addenda moest raadplegen. Gert-Jan Hendriks, adviseur van de werkgroep, psychiater en bijzonder hoogleraar behandeling angststoornissen en depressie bij ouderen aan de Radboud Universiteit, is heel blij met die integratie. “Anders doe je net alsof het discrete groepen zijn, maar bij ontwikkeling is er nooit sprake van een harde knip. Waar de één nog vitaal is op zijn tachtigste, is de ander al kwetsbaar op zijn vijftigste. Dáár moet je behandelingen op aanpassen, niet op kalenderleeftijd.”
Hendriks noemt als voorbeeld het inzetten van farmacotherapie. “Voorheen was het adagium bij ouderen ‘start low, go slow’, maar als iemand nog vitaal is kun je heus wat doortastender aan de slag, zoals je ook bij jongere volwassenen zou doen.” Bij kwetsbare ouderen is wat betreft antidepressiva juist meer terughoudendheid geboden. “Voor die groep is de nadruk meer op psychologische interventies komen te liggen”, vertelt Hendriks. “Er is steeds meer bewijs dat psychotherapie bij ouderen effectief is, ook als er somatische of cognitieve beperkingen zijn.” Bovendien hoeven die behandelingen niet – zoals vaak wordt gedacht – op voorhand aangepast te worden. Volgens Hendriks bestaat bij mensen die met ouderen werken de neiging om eerder verzorgend dan veranderingsgericht te zijn. “Maar laat je niet in de luren leggen door leeftijd. Er is ook bij ouderen veel verandering mogelijk.”
Jong gedaan
De aanbevelingen voor kinderen en adolescenten liggen niet ver af van die voor volwassenen. Bij de jonge doelgroep geniet psychotherapie, in de vorm van CGT of IPT, sterk de voorkeur. Bij jongeren met een (matig) ernstige depressie wordt ook een combinatiebehandeling aanbevolen, maar bij kinderen onder de twaalf jaar is de richtlijn terughoudender. “Mocht medicatie nodig zijn dan gaat dat altijd in combinatie met psychotherapie”, verduidelijkt Yvonne Stikkelbroek, adviseur van de werkgroep op het thema jeugd en werkzaam als klinisch psycholoog bij het Depressie Expertisecentrum Jeugd (DEC-J) van GGZ Oost Brabant en als universitair docent bij de Universiteit Utrecht. “Daarbij is het belangrijk om de behandelvorm aan te passen aan het kind, bijvoorbeeld door minder te praten en meer spelelementen te gebruiken.” Ook raadt de richtlijn aan om ouders bij de behandeling te betrekken. Hoe dat het beste kan, dát is nog niet helemaal duidelijk. “Het is dus aan de behandelaar om daar een goede manier voor te vinden,” zegt Stikkelbroek.
Nieuwkomers
Stikkelbroek stipt ook een nog grotere leemte aan in de huidige kennis: “We weten eigenlijk nog steeds niet wat we moeten doen als een behandeling niet heeft gewerkt, terwijl dat vaak het geval is.” Het liefst zou ze in de toekomst meer uitgewerkte vervolgstappen voor psychotherapie in de richtlijn zien. “Maar daar is dus meer onderzoek naar sequentiële behandeling voor nodig.” Gelukkig zijn er wel wat nieuwkomers in de richtlijn die een alternatief kunnen bieden. Zo is nu voor het eerst gezinstherapie, in de vorm van Attachment Based Family Therapy (ABFT), opgenomen als mogelijke tweedekeusbehandeling voor jongeren.
Een belangrijke nieuwkomer voor volwassenen is neuromodulatie door middel van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS). Bij deze behandeling wordt een spoel met een magnetisch veld tegen het hoofd van de patiënt geplaatst. Door herhaalde stimulatie van specifieke hersengebieden kunnen klachten (in twintig tot dertig sessies) verminderen. De richtlijn beveelt rTMS-behandeling aan bij patiënten met een depressie zonder psychotische kenmerken, die niet gereageerd hebben op twee eerdere behandelingen. rTMS kan ook ingezet worden bij ouderen met een therapieresistente depressie – naar de effectiviteit en veiligheid bij jongeren moet nog meer onderzoek worden gedaan.
Werk aan de winkel
De werkgroep had niet voldoende tijd en middelen om de richtlijn op alle onderdelen inhoudelijk te herzien. Daarom vond van tevoren een veldraadpleging plaats om in kaart te brengen wat de meest prangende actuele knelpunten zijn in de zorgpraktijk voor depressie. Daaruit vloeiden uitgangsvragen voort die beantwoord zijn in 24 nieuwe modules. Andere vraagstukken, zoals de effectiviteit van leefstijlinterventies, lichttherapie en esketamine-behandeling, blijven op de plank liggen.
Voor de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste stap interventies en Ondersteunende interventies vond alleen een tekstrevisie plaats. Bij die aanbevelingen worden dus (nog) niet de nieuwste inzichten meegenomen. Dat schuurt, zeker op het gebied van e-health interventies waarin de afgelopen decennia veel is gebeurd. Stikkelbroek, die zelf onderzoek doet naar digitale en blended behandelingen bij adolescenten, had dat ook graag anders gezien: “Ja, dat vind ik natuurlijk jammer. Het is belangrijk dat de zorg met zijn tijd meegaat en aansluit bij de belevingswereld en behoeften van jongeren. Helaas was de ruimte er nu niet om e-health in de richtlijn beter op de kaart te zetten.” Voor aanbevelingen voor deze en bovenstaande behandelingen is het dus wachten op een nieuwe herziening van de richtlijn.
De herziene Richtlijn Depressie is vanaf nu beschikbaar in de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten.
Klik hier om de richtlijn te lezen.
Referenties
[1] De met CGT vergelijkbare effectiviteit geldt naast GT en IPT ook voor aandachtgerichte cognitieve therapie (MBCT), acceptatie en toewijdingstherapie (ACT), psychodynamische therapie (DYN), probleem-oplossende therapie (PST) en life review therapie (LRT), maar niet voor non-directieve steunende therapie (SUP).
[2] Een uitzondering zijn mensen die antidepressiva doorslikken: bij die groep is geen terugvalwerend effect na herstel gevonden voor MBCT, maar wel voor PCT.
