Kwaliteitsstandaarden zoals richtlijnen en zorgstandaarden geven richting aan hoe jij als zorgprofessional moet handelen. Je zou wellicht verwachten dat ze door eenzelfde organisatie ontwikkeld en onderhouden worden, maar dat is in Nederland niet het geval. Wie betaalt en wie bepaalt? Dat lees je in het dossier richtlijnen.
Voor wie onze stoomcursus kwaliteitsstandaarden nog niet heeft gelezen (zie kader), eerst een opfrisser over de twee bekendste kwaliteitsstandaarden in de ggz: de multidisciplinaire richtlijnen (MDR’s) en de zorgstandaarden (GGZ Standaarden). Waar MDR’s in de eerste plaats professionals adviseren, geven zorgstandaarden ook cliënten houvast en kijken ze daarnaast meer naar de organisatie van de zorg. De twee typen kwaliteitsstandaarden hebben dus een iets andere insteek, maar dienen hetzelfde doel: kwalitatief goede zorg. Bovendien hangen ze nauw met elkaar samen. Zo volgt een zorgstandaard doorgaans de wetenschappelijke inzichten uit de meest recente richtlijnen. Toch vallen deze kwaliteitsstandaarden niet onder eenzelfde op de ggz gericht instituut. Hoe zit het dan wel?
Bevatten richtlijnen en zorgstandaarden regels waar jij je als professional aan móét houden? En wat als ze elkaar tegenspreken? Hier vind je een stoomcursus kwaliteitsstandaarden aan de hand van vijf vragen.
Onder de pannen
Laten we beginnen met de ontwikkeling van de zorgstandaarden. Sinds 2018 begeleidt Akwa GGZ dit proces. Akwa GGZ staat voor ‘alliantie kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg’ en is een door ggzorganisaties geïnitieerd kwaliteitsinstituut. Binnen de alliantie zijn patiëntenverenigingen, brancheorganisaties uit de ggz en beroepsverenigingen zoals het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) vertegenwoordigd. Al deze organisaties kunnen een verzoek indienen voor een nieuwe of te herziene zorgstandaard. Ook de VGCt kon dit, via P3NL.*
Akwa GGZ ontvangt structurele financiering vanuit het Ministerie van VWS via het programma Kwaliteitsgelden. Zo kunnen ze hun zorgstandaarden up-to-date houden, al zitten daar wel beperkingen aan. “We hebben ruim budget voor onze kwaliteitsprojecten,” zegt Ralph Kupka, psychiater en bestuurslid van Akwa GGZ, “maar we kunnen geen twintig zorgstandaarden tegelijk aanpakken. Dat zit hem in de mankracht. Het arbeidsintensieve werk ligt namelijk bij projectmedewerkers van ons bureau. Zij ondersteunen meerdere werkgroepen van professionals, cliënten en naasten die samen bepalen wat goede zorg is.” Die werkgroepleden zijn overigens niet in dienst bij Akwa GGZ. Zij doen dat op projectbasis, naast hun reguliere werkzaamheden, en ontvangen daar een (kleine) vergoeding voor. Kortom, voor de GGZ Standaarden is er een apart en door de overheid structureel gefinancierd kwaliteitsinstituut (Akwa GGZ) waar patiënten-, beroepsen brancheorganisaties uit de ggz kunnen aankloppen. Hoe zit dat bij de richtlijnen?
Op aanvraag
Voor het onderhoud van de richtlijnen in de ggz bestaat geen afzonderlijk kwaliteitsinstituut. De MDR’s zijn medisch specialistische richtlijnen, die de Federatie Medisch Specialisten opneemt in hun overkoepelende Richtlijnendatabase. Psychiaters kunnen via hun wetenschappelijke beroepsorganisatie, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), initiatief nemen voor het ontwikkelen en updaten van richtlijnen. De NVvP heeft daar zelf geen financiële middelen voor, maar kan een aanvraag indienen bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), een initiatief van de Federatie Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars Nederland. De SKMS ontstond in 2007 toen medisch specialisten vijftig cent van hun uurtarief gingen afdragen voor kwaliteitsbeleid. Vandaag de dag ontvangt SKMS (net als Akwa GGZ) kwaliteitsgelden van het Ministerie van VWS. De SKMS heeft weliswaar een behoorlijke pot met geld voor richtlijnonderhoud, maar er is een addertje onder het gras: de kwaliteitsgelden moeten verdeeld worden over álle wetenschappelijke verenigingen die zijn aangesloten bij de Federatie Medisch Specialisten. Dat zijn er 32, van anesthesiologen tot ziekenhuisapothekers. De psychiaters krijgen dus maar een klein deel van de taart.
Die financiering vanuit de SKMS is bovendien niet structureel, maar projectmatig: voor iedere te herziene richtlijn moet de NVvP een nieuwe aanvraag indienen. De honorering daarvan hangt af van de prioritering van de SKMS. “De continuïteit is dus altijd onvoorspelbaar”, vertelt Jan Spijker, psychiater en (ex-)voorzitter van meerdere richtlijncommissies, waaronder die van de recent herziene MDR Depressie. “Alleen op initiatief van de NVvP en indien er financiën beschikbaar zijn, kan een deelproject gestart worden.”
Vervolgens moeten daar dan telkens opnieuw de juiste mensen bij gezocht worden. Dat gaat bij de MDR’s verder dan het samenstellen van een werkgroep met vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en afgevaardigden van relevante beroepsverenigingen. Waar bij de zorgstandaarden Akwa GGZ zelf voor de methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning zorgt, koopt de NVvP die bijvoorbeeld extern in bij het Trimbos-instituut. Zij stellen dan een technisch team samen met daarin onder andere een projectleider en informatiespecialisten. Daarmee komt veel verantwoordelijkheid te liggen bij een extern en tijdelijk projectteam. Dat maakt het proces kwetsbaarder.
Neem bijvoorbeeld de herziene MDR Depressie (zie QR-code). Daar liep het proces door personeelswisselingen anderhalf jaar vertraging op. Bovendien was er geen tijd en geld om alle delen van de richtlijn te herzien. “De belangrijkste thema’s komen aan bod,” zegt werkgroepvoorzitter Jan Spijker, “maar er staan ook nog oude stukken tekst in uit de richtlijn van 2013.” Thema’s als de effectiviteit van e-health en leefstijlinterventies bleven op de plank liggen. “Voor het updaten van deze onderdelen van de MDR Depressie sluiten we waarschijnlijk weer achteraan in de rij bij de SKMS.” Om een beeld van die wachtrij te geven: er zijn meer dan zeshonderdvijftig medisch specialistische richtlijnen met zo’n tien- tot vijftienduizend modules.
De MDR’s zijn nu vaak niet up-to-date en niet meer te onderhouden. Daarom wil de Federatie toe naar een nieuwe werkwijze: modulair onderhoud. Dat betekent dat richtlijnen in delen worden geüpdatet in plaats van als geheel. Bovendien worden richtlijnen die inhoudelijk met elkaar te maken hebben ondergebracht in een cluster. De NVvP gaat dit ook doen door te werken in acht clusters waar twee tot vijf richtlijnen onder vallen. Zo vallen straks onder het cluster Stemmingsstoornissen de richtlijnen Depressie, Bipolaire stoornissen, Electroconvulsietherapie (ECT) en Afbouwen psychofarmaca (zodra deze is ontwikkeld). Jaarlijks zal de clusterwerkgroep circa vijf modules – binnen alle richtlijnen van dat cluster – selecteren die de hoogste prioriteit hebben om geactualiseerd te worden. De hoop is dat deze werkwijze zorgt voor een meer continu en efficiënter proces, zodat nieuwe kennis sneller in de richtlijnen belandt. Of dat ook zo uitpakt en of het modulair onderhoud werkbaar is voor alle betrokken partijen, zal de praktijk moeten uitwijzen.
Psychiaters aan zet
Niet alleen de financiering steekt anders in elkaar voor de richtlijnen ten opzichte van de zorgstandaarden; daarmee bepaalt ook iemand anders. Zo kan van alle beroepsorganisaties in de ggz alleen de NVvP een budgetaanvraag indienen bij de SKMS – de anderen zijn immers geen lid van de Federatie. Als de psychiaters geen aanvragen indienen, worden de MDR’s dus niet geüpdatet.
Beroepsverenigingen zoals het NIP en de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) hebben geen eigen orgaan noch budget voor richtlijnontwikkeling. “Een kromme situatie”, aldus Jan Spijker. “Alle relevante beroepsgroepen zouden hier een orgaan en budget voor moeten hebben.” Zolang dat ontbreekt kan een beroepsorganisatie als het NIP alleen bij Akwa GGZ aankloppen voor het ontwikkelen van een kwaliteitsstandaard. Die ondersteunen echter alleen zorgstandaarden, terwijl er vaak eerst een richtlijn nodig is. Bovendien ondersteunt Akwa GGZ alleen zorgstandaarden die specifiek gaan over de ggz. Daarmee vallen sommige psychologische onderwerpen en disciplines tussen wal en schip. Zo kunnen de medisch psychologen voor de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard niet terecht bij de SKMS – ze vallen immers niet onder een medisch specialisme. Ze kunnen echter ook niet ondersteund worden door Akwa GGZ, want medisch psychologen werken niet in de ggz, maar in ziekenhuizen.
Richtlijnonderhoud wordt dus gestuurd vanuit de medische wereld, maar psychologen en andere relevante disciplines worden er wel degelijk bij betrokken. Dat gebeurt gedurende het hele proces, van het opstellen van de uitgangsvragen en deelnemen aan werkgroepen tot het becommentariëren van de conceptversie van de richtlijn. De NVvP vraagt andere wetenschappelijke organisaties en beroepsorganisaties daarvoor mensen af te vaardigen. Overigens worden ook de vergoedingen van deze afgevaardigden betaald door de SKMS en niet door de eigen beroepsvereniging.
“We zijn blij dat we bij de medisch specialisten aan tafel zitten”, zegt Liv Possen-Pijck, coördinator kwaliteitsstandaarden bij het NIP. Dat neemt niet weg dat ze graag een stevigere positie van psychologen binnen de MDR’s zou zien. Logischerwijs zijn artsen vaak oververtegenwoordigd in richtlijncommissies. Soms komen een psycholoog en diens onderwerpen dan onvoldoende aan bod. Possen-Pijck: “Als je als enige psycholoog in een commissie zit met vijftien artsen, begin dan maar eens over het biopsychosociale model.”
Het is goed je te realiseren dat MDR’s weliswaar worden betaald door de medisch specialisten, maar dat ze gelden voor álle zorgprofessionals in de ggz. Uiteindelijk autoriseren namelijk niet alleen de NVvP, maar álle relevante beroepsverenigingen in de ggz een richtlijn, waarmee die ook deel uitmaakt van hun professionele standaard. Zo geldt de nieuwe MDR Depressie niet alleen voor psychiaters, maar ook voor psychologen, psychotherapeuten, sociaal werkers, vaktherapeuten en verpleegkundigen.
De ggz is bij uitstek een multidisciplinair veld waarin verschillende beroepsgroepen met elkaar samenwerken om tot goede zorg te komen. Dat doen ze ook bij het ontwikkelen van MDR’s. Het is niet zo dat de psychiater betaalt en dus ook bepaalt, maar andere beroepsgroepen hebben in de huidige richtlijnorganisatie wel een minder stevige positie. Al zou je het in eerste instantie misschien niet verwachten, wie betaalt en wie bepaalt is dus heel verschillend voor de twee belangrijkste kwaliteitsstandaarden in de ggz.
* Zie Overkoepelend op pagina 6 van het VGCt magazine #1 2025 over de ontbinding van P3NL. Op dit moment verkennen we de verdere mogelijkheden.
Dit artikel kun je terugvinden in het VGCt magazine op pagina 14.
