De nieuwe multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen beslaat – net als de nieuwe richtlijn Depressie – nu de hele levensloop; aan alle hoofdstukken is evidentie vanuit de kinder- en jeugd en ouderenpsychiatrie toegevoegd. Ook is de richtlijn aangepast aan de DSM-5. Hierdoor vallen trauma- en stressorgerelateerde stoornissen (zoals PTSS) en hypochondrie nu buiten de richtlijn. De obsessief-compulsieve stoornis (OCS) wordt wel in aparte hoofdstukken meegenomen. De richtlijn is volgens de makers op alle onderdelen grondig herzien. In dit stuk lees je de belangrijkste wijzigingen.
Psychotherapie primair
De herziene richtlijn heeft één duidelijke rode draad: CGT is de eerste keus bij alle angst- en dwangstoornissen. Bovendien wordt sterk aanbevolen de behandeling – waar mogelijk – op te starten zonder medicatie. Psychofarmaca zijn gereserveerd voor moeilijk te behandelen of zeer complexe aandoeningen. “In de vorige versie stonden psychotherapie en farmacotherapie nog op gelijke hoogte”, verduidelijkt Ton van Balkom, voorzitter van de werkgroep Angststoornissen, psychiater en emeritus hoogleraar evidence based psychiatrie. “Nu is psychotherapie in de vorm van CGT onmiskenbaar de eerste stap.”
Die prominente plek is niet zozeer ingegeven door verschillen in effectiviteit: zowel CGT als medicatie in de vorm van antidepressiva zijn bewezen effectief bij angststoornissen (alleen bij OCS is CGT superieur). “Er zijn echter aanwijzingen dat op de langere termijn minder mensen terugvallen na CGT dan na medicatie”, licht Van Balkom toe. Dat is een belangrijk gegeven bij deze stoornissen die vaak De richtlijn Angst- en Dwangstoornissen chronisch of episodisch verlopen. Bovendien blijkt uit onderzoek dat patiënten vaak de voorkeur geven aan een niet-medicamenteuze behandeling. “Maar als een patiënt wel per se medicatie wil, en dat middel is bewezen effectief, dan kan de behandelaar beslissen om van de richtlijn af te wijken. De behandelalgoritmes zijn niet in beton gegoten.”
CGT eerste keus
CGT heeft bij angst- en dwangstoornissen de voorkeur boven andere psychologische behandelingen. Waarom? “Er is enorm veel bewijs dat CGT – mits goed uitgevoerd – effectief is”, zegt Van Balkom. “Dat geldt niet voor andere psychologische behandelingen.” Ook niet voor EMDR? “Daar hebben we een speciaal literatuuronderzoek voor uit laten voeren. We hadden namelijk de indruk dat EMDR in de praktijk niet alleen ingezet wordt bij PTSS maar ook veelvuldig bij angst- en dwangstoornissen.” Uit de literatuur lijkt naar voren te komen dat EMDR het beter doet dan een passieve controleconditie (zoals een wachtlijst) en niet verschilt van andere vormen van psychotherapie en antidepressiva. “Maar je kunt eigenlijk niet op deze schattingen vertrouwen”, zegt Van Balkom. Het wetenschappelijke bewijs voor de toepassing van EMDR bij angststoornissen bleek namelijk gering en van lage kwaliteit. Bij OCS bleek het onderzoek zelfs beperkt tot één RCT. De nieuwe richtlijn adviseert daarom EMDR niet als behandelinterventie voor OCS aan te bieden. Bij angststoornissen wordt EMDR vooralsnog afgeraden als eerste stap. “Zelfs al lijkt de angst een soort psychotrauma te zijn geweest, niet doen”, benadrukt Van Balkom. “We hebben al een goede behandelvorm, namelijk CGT. Begin daarmee.”
De richtlijn specificeert voor iedere angst- of dwangstoornis wélke CGT-interventie de voorkeur heeft. Bij paniekstoornis is dat bijvoorbeeld psychologisch paniekmanagement (dat draait om herinterpretatie van, coping met en blootstelling aan panieksensaties) en exposure in vivo, bij gegeneraliseerde angststoornis (GAS) individuele CGT, en bij sociale angststoornis (SAS) een combinatie van exposure in vivo, cognitieve (gedrags)therapie, sociale vaardigheidstraining en taakconcentratietraining. Voor OCS is exposure in vivo met responspreventie de eerste keus, eventueel met toevoeging van cognitieve technieken.
In de reguliere klinisch praktijk is individuele face-to-face psychotherapie de eerste keus van aanbieden. Daar is ook het meeste wetenschappelijk onderzoek naar verricht. “Maar de vorm van aanbieden lijkt er qua effectiviteit niet heel veel toe te doen”, constateert Van Balkom. Ook behandelingen in groepsvorm kunnen dus overwogen worden. Hetzelfde geldt voor behandeling door middel van e-health, virtual reality, en behandelingen in intensieve, geconcentreerde vorm. “De keuze hangt hierbij af van de patiënt, diens systeem, de behandelaar en natuurlijk de logistieke mogelijkheden.”
Voor jong en oud
Voor ouderen gelden wat betreft psychotherapie dezelfde aanbevelingen als voor andere volwassenen. Wel wordt behandelaren aanbevolen rekening te houden met individuele kenmerken (zoals hardhorendheid). “Maar dat moet je als behandelaar altijd doen”, zegt psychiater Gert-Jan Hendriks, bijzonder hoogleraar behandeling angststoornissen en depressie bij ouderen aan de Radboud Universiteit en lid van de werkgroep Angststoornissen.
Voor de doelgroep kinderen en adolescenten zijn er in de richtlijn aparte behandelalgoritmes opgenomen. Dezelfde rode draad is echter onmiskenbaar aanwezig: CGT wordt sterk aanbevolen als eerste stap, farmacotherapie volgt pas veel later (en beperkt zich tot een selectie van specifiek bij kinderen onderzochte middelen). Centraal in de behandeling staat exposure in vivo (met responspreventie in het geval van OCS) met daarnaast andere elementen zoals cognitieve technieken en probleem oplossen. Vanwege de wat sterkere effecten gebeurt dat bij voorkeur kindgericht, maar er kan (vooral bij jonge kinderen) ook overwogen worden om CGT via de ouders te geven of om ouders naast de individuele CGT handvaten te geven. “Bij deze jonge doelgroep is het belangrijk om altijd het gezin bij de behandeling te betrekken”, zegt Van Balkom. “Ouders kunnen een accommoderende rol vervullen en daarmee klachten van hun kind in stand houden of erg meegaan in de vermijding en de geruststelling”, vult Hendriks aan. “Het is belangrijk dat je dit als behandelaar goed in de gaten hebt en met ouders bespreekt hoe dit aan te passen. Dat vergroot de kans op een goede uitkomst.”
Voor kinderen, volwassen en ouderen geldt dus: CGT altijd eerst. Maar wat doe je in het geval van non-respons? De nieuwe richtlijn heeft de eerder nogal complexe behandelalgoritmes nu gevat in een duidelijker stappenplan met overzichtelijke stroomdiagrammen. Als er met CGT geen herstel optreedt, kan de behandeling bijvoorbeeld worden verlengd met nadruk op elementen die nog niet zijn gegeven, de behandeling worden geïntensiveerd, of er kan voor een andere psychotherapie worden gekozen. Als ook dat niet (op korte termijn) werkt dan kan overwogen worden om farmacotherapie in te zetten. Voor volwassen patiënten met OCS bij wie behandeling met CGT en/of medicatie niet heeft gewerkt is er nog een andere stap mogelijk: neuromodulatie. Die opties worden verder uiteengezet in een nieuw hoofdstuk.
De richtlijn bevat ook een nieuw hoofdstuk Combinatiebehandeling en twee hoofdstukken die de werkgroep Angststoornissen samen met de werkgroep Depressie schreef: een hoofdstuk Onderhoudsbehandeling en een hoofdstuk Comorbiditeit. Het eerste hoofdstuk biedt handvaten voor het continueren en afbouwen van antidepressiva. Uit dit hoofdstuk blijkt dat psychologische terugvalpreventie-interventies bij mensen met angststoornissen of OCS nog nauwelijks zijn onderzocht (in tegenstelling tot depressie waar terugvalpreventie effectief is gebleken). Het tweede hoofdstuk heeft als belangrijkste conclusie dat de behandeling van de angstof dwangstoornis gewoon kan plaatsvinden volgens de reguliere aanbevelingen, zolang de comorbide depressieve stoornis niet (zeer) ernstig is. Bij ouderen moet je volgens Hendriks extra bedacht zijn op angststoornissen. “Die zijn bij deze doelgroep moeilijker te herkennen, doordat depressie vaak meer op de voorgrond staat. Maar als je angst er niet uithaalt, bied je mogelijk niet de juiste behandeling aan.” De juiste aanpak laat zich niet moeilijk raden. Hendriks: “Dat is dan inderdaad CGT.”
Multidisciplinaire richtlijnen geven vakinhoudelijke aanbevelingen en zijn bedoeld voor alle zorgverleners in de ggz die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met een psychische aandoening. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) stelde in 2020 een werkgroep Depressie en een werkgroep Angststoornissen samen om de richtlijnen voor depressie en angst- en dwangstoornissen te herzien. In die werkgroepen zaten psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, huisartsen en ervaringsdeskundigen. Daarnaast werden voor bepaalde thema’s (zoals ouderen) adviseurs betrokken. Het Trimbos-instituut zorgde voor methodologische en organisatorische ondersteuning.
