Optimaliseren van exposuretherapie

Tijdschrift voor Gedragstherapie

door VGCt
12 minuten leestijd

De manier waarop we exposure nu toepassen, hebben we voor een groot deel te danken aan de inzichten van Michelle Craske. Zij bundelde in 2014 de belangrijkste literatuur en vormde op basis daarvan een nieuwe visie. Sindsdien wordt exposure niet alleen op een andere manier toegepast, maar is er ook meer aandacht voor. In 2022 publiceerde Michelle een geüpdatete versie, waarin ze voortborduurt op de visie uit 2014. Bram Vervliet en Dirk Hermans vertaalden het nieuwe artikel voor het Nederlandse publiek. 

Exposure gaat Bram en Dirk aan het hart. Volgens hen is het een van de belangrijkste technieken in de CGT en zelfs ook in andere vormen van hulpverlening. “In 1958 werd exposure voor het eerst in een grote publicatie door Joseph Wolpe naar voren geschoven als basisonderdeel van de behandeling van angststoornissen – neurosen genoemd in die tijd”, vertelt Dirk. “Deze evolutie heeft CGT groot gemaakt, maar na verloop van tijd is de techniek wat ondergesneeuwd geraakt. Nadat Michelle in 2014 haar artikel publiceerde, is er weer meer aandacht gekomen voor exposure.” Hierin omschreef Michelle een vernieuwde visie. Nadat Bram dit artikel samen met Barbara Depreeuw vertaalde naar het Nederlands, werd deze nieuwe visie ook in exposuresessies in Nederland en Vlaanderen toegepast. Het artikel uit 2022 borduurt voort op de visie die Michelle in 2014 introduceerde. Bram en Dirk schrijven in hun proloog: “De recente publicatie van Craske en collega’s (2022) voorziet in een overzicht van recente bevindingen die hun model ondersteunen of tegenspreken. Hun artikel is voldoende genuanceerd en het model is eigenlijk ook een onderzoeksagenda voor de toekomst. Daarnaast bevat het een aantal aanpassingen en toevoegingen aan het model die we hier kort toelichten.”

Voorgaande visies

Maar wat ís die vernieuwde visie dan precies? Om dat te begrijpen, gaan we eerst terug naar eerdere overtuigingen rond exposure. Te beginnen bij Mary Cover Jones. Bram: “Zij was in 1924 de eerste die de effectiviteit van exposure probeerde te bewijzen bij kinderen met fobische klachten. Ons artikel is dus ook een beetje een ode aan honderd jaar exposure. In de tussentijd is ons begrip ervan veranderd.” Zo gebruikte Joseph Wolpe in het midden van de vorige eeuw ontspanningstechnieken als onderdeel van zijn versie van wat nu exposure wordt genoemd. Toenadering van de gevreesde situatie met een wat meer ontspannen gevoel was voor hem de werkzame kern. In de jaren zeventig werd ontdekt dat ontspanning niet noodzakelijk is om exposure te laten werken: die vlieger ging dus niet op. In de jaren tachtig ontwikkelden Edna Foa en Michael Kozak de theorie dat exposure een vorm van informatieverwerking is en dus niet alleen gaat over spanning in het lichaam. Volgens hen gaat exposure ook over de beoordeling van situaties als ‘gevaarlijk’ en over het activeren van actieschema’s in het lichaam die gelinkt zijn aan vechten of vluchten. Doordat zij in hun theorie meer focusten op de cognitieve processen van informatieverwerking, kwam hier meer aandacht voor. Het idee was destijds dat hoe sterker de angstdaling binnen en tussen exposuresessies is, hoe beter de therapie op de lange termijn zou werken. Angstdaling werd beschouwd als graadmeter van de informatieverwerking die had plaatsgevonden.   

Gevaar blijft weg    

Kort gezegd dacht men dat exposure zorgde dat habituatie en correctie van de cognitief-emotionele schema’s van angst maakten dat de basis voor de vrees verdween. Tijdens haar postdoctorale onderzoek in de jaren tachtig observeerde Michelle Craske echter dat vreesreacties kunnen terugkeren na exposure. Dat wijst erop dat de onderliggende bron van angst toch niet helemaal weg is. Dat was voor haar aanleiding om verder onderzoek te doen. In haar artikel uit 2014 schreef ze dat met exposure de angst niet zozeer afgeleerd wordt, maar dat de mate waarin de nieuw geleerde informatie later weer uit het geheugen kan worden opgehaald een belangrijk element van exposure is. Dit nieuw geleerde is volgens dit model inhibitorisch: de situatie die voorheen met gevaar geassocieerd was en daarom vrees uitlokte, is vanaf nu geassocieerd met het achterwege blijven van het gevaar. Het terughalen van de nieuwe associatie (er is geen gevaar) tijdens angstige situaties, blijkt alleen moeilijker dan gedacht. Om dit tegen te gaan, moet het inhibitorische leren zo sterk mogelijk opgeslagen worden én moeten strategieën gebruikt worden die het ophalen ervan ook later vergemakkelijken.   

Verrassingseffect 

Bram: “Ik denk dat Michelle twee belangrijke elementen van exposure heeft blootgelegd. Ten eerste heeft ze ons laten inzien dat we angst niet zozeer kunnen afleren, maar dat we wel nieuwe associaties kunnen aanleren, en dat we preventief te werk moeten gaan om te voorkomen dat die angst terugkeert. Het tweede belangrijke inzicht van Michelle is dat het effect van het leren wordt vergroot als de verrassing voor de hersenen het grootst is. Michelle liet zich inspireren door uitkomsten uit fundamenteel onderzoek met proefdieren. Daaruit bleek dat extinctie — de tegenhanger van exposure in het laboratorium van Pavloviaanse conditionering — werkt volgens het principe van verrassing. De effecten van extinctie zijn het sterkst wanneer de verwachting van gevaar groter is door voorspellende signalen in de omgeving. Michelle vermoedde dat dit ook zo voor exposure werkt. Als de verwachting is dat er iets heel ergs gebeurt en er gebeurt helemaal niets, dan heeft dat een groter effect dan wanneer de verwachting minder erg was geweest. Daarom kan het belangrijk zijn om de spanning in de exposure zo hoog mogelijk te houden, als dit tot een grotere verwachting van de gevreesde uitkomst leidt en dus meer extinctie teweegbrengt. Als er dan ook nog zoveel mogelijk contexten aan die nieuwe associatie worden gekoppeld, wordt het makkelijker om die nieuwe associatie terug te halen. Bij een spinfobie wordt bijvoorbeeld geoefend met zoveel mogelijk verschillende spinnen.”

Zo dicht mogelijk bij de verwachting 

Dirk vult aan: “We moeten ons niet zozeer bezighouden met de vraag: waar is onze cliënt bang voor? Maar met de vraag: wat verwacht de cliënt? We hebben een lijst met stimuli die de angst opwekken. Wij moeten onderzoeken welke verwachting daar wordt geactiveerd. Als we het vertalen naar een fictieve casus, zou een lift angst kunnen opwekken. Voorheen zouden we met onze cliënt gewoon een lift opzoeken en hem daaraan blootstellen. Nu willen we weten: welke verwachtingen zitten er achter die angst? De cliënt is bijvoorbeeld bang om geen lucht te krijgen, in paniek te raken en uiteindelijk te sterven. Dan wordt de exposuresessie ook anders. We kunnen naar de lift gaan, maar we willen vooral het ‘geen lucht krijgen’ nabootsen en laten zien dat er dán niets gebeurt. Dus we laten iemand bijvoorbeeld door een rietje ademen of we wekken een paniekaanval op. Daarmee kunnen we de verrassing – die kan bijdragen aan de effectiviteit van exposure – vergroten. Want als we zó dicht bij de ultieme trigger van de cliënt kunnen komen en dán komt de ergste verwachting niet uit, dan is de ‘verrassing’ en het effect van exposure dus het grootst.”  

Als er geen verwachting is 

Soms kan de cliënt geen verwachting verwoorden. Dirk vertelt dat de bovenstaande focusverschuiving – van angst naar verwachting – ervoor zorgde dat behandelaren soms uitgebreid op zoek gingen naar de specifieke verwachting, maar die niet konden identificeren. “Patiënten verwachten soms ook niet iets heel concreets – er is geen heldere US (US staat voor het verwachte gevaar, red.). Heel wat spinfobici weten bijvoorbeeld wel dat gewone spinnen niet bijten. En dat als ze dat wel doen, dat niet erg is. De verwachting is dan geen spinnenbeet, maar dat ze erg bang gaan worden en dat ze zich met die angst geen raad weten. De verwachting is niet zozeer gericht op een specifieke US, maar op een geconditioneerde reactie (de CR, de stimulus die de vrees uitlokt, red.). Daar heeft Michelle aandacht voor in de nieuwe versie van haar artikel. Daarin introduceert ze de term ‘intolerable distress’: de verwachting van een ondragelijke angst en controleverlies.”  

Geheugensteuntjes

‘Extinctie – het uitblijven – van angst is makkelijk om aan te leren, maar moeilijk om te onthouden’, is de stelregel die Bram gebruikt in zijn eigen colleges. Met andere woorden: er moeten strategieën worden gebruikt om op langere termijn de associatie met het ‘wegblijven van gevaar’ keer op keer terug te kunnen halen, zodat niet iedere keer dat de cliënt met een spinfobie een spin ziet, er tóch weer angst opkomt. “Michelle oppert diverse ‘geheugensteuntjes’ die helpen om de nieuwe associatie ook in een andere context terug te halen. Dat kan bijvoorbeeld door foto’s te maken tijdens de exposure, zodat de cliënt het moment weer terug kan halen. Of een kledingstuk dat de cliënt aan had tijdens de sessie opnieuw aandoen. Maar het kan ook gaan om het uitvoeren van exposure-oefeningen in situaties die deel uitmaken van het dagelijkse leven van de cliënt. Zo kan de cliënt de herinnering aan de exposure – en aan het wegblijven van het gevaar – levendig houden.”  

2014 versus 2022

Een concreet verschil tussen het artikel uit 2014 en de geüpdatete versie uit 2022 is ten eerste het feit dat niet langer gesproken wordt van ‘inhibitory learning’, maar ‘inhibitory retrieval’. Dit slaat terug op het inzicht dat de langetermijnuitkomst van exposure niet alleen bepaald wordt door wat geleerd wordt tijdens de sessies (learning), maar dat de nieuwe associatie later moet kunnen worden teruggehaald (retrieval). Daar zijn de eerdergenoemde geheugensteuntjes voor nodig. Een tweede verschil is een verdere verschuiving van de focus op CS – de stimulus die de vrees uitlokt – naar de US – het verwachte gevaar – waardoor exposureoefeningen nog meer dan voorheen ontwikkeld worden vanuit de US. Het begrip intolerable distress is nieuw en ook is er meer aandacht voor ‘vermijding’, omdat terugkeer van angst eigenlijk pas problematisch wordt wanneer die gepaard gaat met vermijdende reacties. En het volgens Bram en Dirk belangrijkste verschil: het nieuwe artikel introduceert een nieuw hulpmiddel: de OptEx Nexus. Deze vragenlijst helpt om vanuit het inhibitory retrieval model in te spelen op verwachtingen en om optimale exposureoefeningen te ontwerpen. De OptEx Nexus is te vinden in het artikel van het TvG, dat te lezen is via de link in het kader. 

Misschien ook interessant voor jou