Therapeuten worstelen met hun eigen exposafobie

Veel therapeuten die mensen met angststoornissen behandelen, lijden zelf aan een specifieke fobie: exposafobie. Deze prikkelende uitspraak staat centraal in de keynote van onderzoeker en gespecialiseerd angsttherapeut Brett Deacon op het VGCt-najaarscongres. De titel van zijn lezing luidt: ‘The diagnosis and treatment of exposaphobia, or why clinicians dislike exposure therapy and what to do about it’. Nee, exposafobie vind je niet terug in de handboeken voor psychische stoornissen: het is geen officiële classificatie. Het kan echter geen kwaad om deze fobie – ter illustratie – wel als zodanig te beschouwen. Lees voorafgaand aan het najaarscongres alvast dit interview met Brett over de ‘aandoening’ exposafobie. Je zult merken dat er veel overlap bestaat tussen de exposafobie van therapeuten en de angststoornissen van de cliënten die zij behandelen.  

Wat is exposafobie?

“Een fobie is een extreme of irrationele angst voor iets. De term ‘exposa’ verwijst naar exposuretherapie: een vorm van psychotherapie die mensen helpt hun angsten onder ogen te komen. Veel therapeuten zijn bang om exposuretherapie toe te passen, ook al wordt dit aanbevolen als eerstelijns psychologische behandeling voor angststoornissen en obsessieve compulsieve stoornis (OCS). Vermijding is een kernonderdeel van exposafobie bij therapeuten en kan twee vormen aannemen: het volledig vermijden van exposuretherapie of het inzetten van exposure op een te voorzichtige manier.” 

Wat ligt ten grondslag aan exposafobie? 

“Negatieve opvattingen over de verdraagbaarheid en veiligheid van exposuretherapie spelen een sleutelrol. Veel therapeuten zijn bijvoorbeeld bang dat hun cliënt de behandeling zal weigeren of ermee zal stoppen, dat de cliënt zich onveilig zal voelen of dat de exposure de therapeutische relatie zal schaden. Sommige therapeuten hebben ook ethische bezwaren: ze zijn er  fundamenteel op tegen om iemand in nood door exposure nog meer van streek te maken. Ook zien therapeuten cliënten vaak als kwetsbaar en zijn ze geneigd hun cliënten te willen beschermen.” 

Zijn dat geen terechte zorgen?

 “Zeker niet als het gaat om verdraagbaarheid. Exposure kent geen hogere uitval dan andere behandelingen, zelfs niet vergeleken met relaxatietraining, die als veel minder intensief wordt beschouwd. Wat veel behandelaren zich ook niet realiseren is dat de uitval bij exposuretherapie niet hoger is dan bij EMDR, terwijl die behandeling vaak wordt neergezet als een vriendelijkere en veiligere manier om angststoornissen te behandelen.”  

“Opvallend is dat therapeuten zich veel meer zorgen lijken te maken over exposuretherapie dan de cliënten zelf. In een nieuwe studie die ik op het congres zal presenteren, scoorden cliënten met een angst- of dwangstoornis (die zeer intensieve exposuretherapie ondergingen) veelvoorkomende zorgen over de verdraagbaarheid, veiligheid en ethiek van de behandeling. Therapeuten werden gevraagd dezelfde uitspraken te beoordelen vanuit het perspectief van een doorsnee persoon met een angststoornis. Daaruit bleek dat hun ‘bezorgdheidsscores’ ruim twee keer zo hoog waren als die van cliënten die daadwerkelijk een behandeling ondergingen. De hoofdboodschap is dus dat cliënten exposuretherapie aankunnen. Therapeuten moeten leren daarop te vertrouwen.”  

Hoe vaak komt exposafobie voor?

“We hebben geen precieze data over de prevalentie van exposafobie. We weten dus niet hoeveel therapeuten aan de ‘diagnostische criteria’ voldoen. Wel weten we dat de gemiddelde therapeut duidelijke symptomen van de stoornis vertoont. Dat wil zeggen: therapeuten scoren behoorlijk hoog op de Therapist Beliefs about Exposure Scale (TBES), die bestaat uit 21 negatieve uitspraken over exposuretherapie. Zelfs onder therapeuten die exposuretherapie aanbieden, bestaat er een groep die zich ernstige zorgen maakt. Dat is een belangrijke bevinding. Wetenschappelijk onderzoek wijst namelijk uit  dat deze zorgen sterke invloed hebben op de manier waarop exposuretherapie daadwerkelijk wordt gegeven.” 

Hoe beïnvloedt exposafobie de manier waarop exposure wordt uitgevoerd? 

“Als een therapeut hoog scoort op de TBES, is het veel waarschijnlijker dat diegene cliënten uitsluit van exposure. Bovendien is de kans groter dat deze therapeuten, wanneer ze wel exposuretherapie uitvoeren, strategieën toepassen om het leed van hun cliënten te verzachten. In feite vertonen de therapeuten hier veiligheidsgedrag – en dat kan verschillende vormen aannemen. Therapeuten vragen cliënten bijvoorbeeld om zich gevreesde situaties voor te stellen in plaats van ze in de echte wereld aan te gaan, ze laten cliënten exposuretaken beëindigen wanneer ze te angstig worden, of ze moedigen hen aan om hun eigen veiligheidsgedrag te gebruiken tijdens de exposure, zoals gecontroleerd ademhalen.” 

Wat zijn de gevolgen?

“Als therapeuten exposuretherapie vermijden, krijgen hun cliënten met een angststoornis niet de juiste behandeling. In plaats daarvan stoppen ze hun tijd, geld en vertrouwen in de verkeerde aanpak. Als therapeuten hun eigen veiligheidsgedrag aanwenden om de intensiteit van de exposuretherapie af te zwakken, verminderen ze de effectiviteit van de behandeling. Het grootste negatieve gevolg van exposafobie bij therapeuten is dus dat cliënten niet opknappen.” 

“Je moet je als therapeut ook realiseren wat je eigenlijk tegen cliënten zegt wanneer je veiligheidsgedrag aanmoedigt. In feite zeg je daarmee dat jij exposure verschrikkelijk vindt en dat je je cliënt niet in staat acht de behandeling aan te kunnen. De beste therapeuten gaan ervan uit dat alle cliënten exposure aankunnen. Uiteraard betekent dit niet dat je al je cliënten meteen in het diepe gooit. Soms moet je met een makkelijkere taak beginnen.” 

Hoe kan exposafobie worden behandeld? 

“Exposafobie bij therapeuten is dus conceptueel vergelijkbaar met een angststoornis bij cliënten: negatieve overtuigingen vertalen zich in vermijdings- en veiligheidsgedrag en dat houdt de overtuigingen in stand. Therapeuten die exposuretherapie vermijden verzamelen immers geen nieuwe informatie waarmee ze hun overtuigingen zouden kunnen bijstellen. Vanwege de overlappende mechanismen zou de behandeling van exposafobie op dezelfde manier kunnen werken als op exposure gebaseerde CGT voor daadwerkelijke angststoornissen.” 

“Ik zou een behandeling voor exposafobie bij therapeuten starten met psycho-educatie: scholing over de aard van hun angst, de fundamentele veerkracht van mensen, en over onderzoek dat algemene mythes over exposuretherapie ontkracht. Weten dat uit onderzoek blijkt dat exposuretherapie effectief en veilig is, betekent echter nog niet dat therapeuten ook direct betere therapie gaan geven. Hetzelfde geldt voor cliënten: al zien ze in dat hun angst ongegrond is, dan zorgt dit er niet per se voor dat de angst verdwijnt. Voor zowel cliënten als therapeuten geldt dat leren ook op emotioneel niveau moet plaatsvinden. Om exposafobie te behandelen moeten óók therapeuten daarom ervaringsgerichte oefeningen doen, oftewel: exposure aan exposure. Door therapeuten bijvoorbeeld te laten hyperventileren, kunnen ze zelf ondervinden dat deze sensaties – hoe intens ook – draaglijk en onschadelijk zijn. Mijn advies is daarom: blijf jezelf uitdagen, dan word je een ijzersterke exposuretherapeut.” 

Wat leren therapeuten bij de lezing en workshop op het najaarscongres? 

“Ik zal therapeuten eerst bijpraten over onderzoek naar veelvoorkomende negatieve overtuigingen, over hoe die opvattingen het geven van exposuretherapie beïnvloeden en hoe dat nadelig kan zijn voor cliënten. Vervolgens gaan we kijken hoe therapeuten hun eigen overtuigingen kunnen bijstellen en hoe ze met meer zelfvertrouwen exposure kunnen geven, zodat ze hun cliënten nog beter kunnen helpen.”  

Zullen therapeuten met exposafobie de exposureworkshop juist niet mijden? 

“Goed punt. Therapeuten met diepgewortelde negatieve opvattingen over exposure zullen waarschijnlijk niet komen, maar de meerderheid heeft gelukkig slechts in mindere mate last van exposafobie. Voor hen kan het bijwonen van de workshop een eerste stap zijn om dat te overwinnen. Ik ben ervan overtuigd dat veel therapeuten bereid zijn om hun angsten onder ogen te zien als dat het beste is voor hun cliënten.” 

Dr. Brett Deacon is klinisch psycholoog en universitair hoofddocent aan de Universiteit van Melbourne. Al ruim 25 jaar bestudeert, onderwijst, begeleidt en beoefent hij exposuretherapie. Ook is hij co-auteur van het boek Exposure Therapy for Anxiety: Principles and Practice.