Ken je de theorie achter exposure, ben je op de hoogte van de technieken en vraag je je toch soms af hoe je exposure nu het beste in de praktijk toepast? Spit je artikelen door en struin je het internet af voor tips en tricks, terwijl je liefst een bundeling van laagdrempelige, met een vleugje humor gebrachte tips bij de hand zou hebben? Nu heb je dat! Een digitaal boekje vóór en dóór behandelaren in het veld.
De VGCt biedt het boekje hierboven digitaal gratis aan. Je kunt het hieronder lezen, als gewone tekst.
Voorwoord
Je kent de theorie achter exposure. Je weet dat we, als behandelaren, eerst uitgingen van het habituatiemodel, maar dat we inmiddels werken volgens de principes van het inhibitiemodel. Je houdt de wetenschappelijke literatuur bij en gaat weleens naar een workshop of lezing over exposure. Je weet hoe je exposure kunt optimaliseren. Kortom, je kennis over deze prachtige techniek is op orde.
En toch… Toch vraag je je soms af hoe je exposure nu het beste in de praktijk toepast. Spit je artikelen door en struin je het internet af voor tips en tricks, terwijl je liefst een bundeling van laagdrempelige, met een vleugje humor gebrachte tips bij de hand zou hebben. Nu heb je dat! Een digitaal boekje vóór en dóór behandelaren in het veld. Voor op de lunchtafel op kantoor of thuis op je nachtkastje. We wensen je veel inspiratie toe.
Oh, en voor de leesbaarheid hebben we gekozen voor het mannelijke voornaamwoord(‘hij’). Maar uiteraard kun je dat overal in je gedachten vervangen door andere voornaamwoorden van keus.
Om echt te kunnen profiteren van exposure is generalisatie nodig. Dat betekent dat je in verschillende contexten moet oefenen. Binnen en buiten, ’s ochtends en ’s avonds, als een patiënt moe is of heel gestrest. Met kleine variaties kun je al een groot verschil maken. Maar dat is niet altijd even makkelijk voor ons creatures of habit. Daarom hebben we hier een aantal tips op een rijtje gezet om je sessie telkens net iets te veranderen. Van open deur tot onverwacht, er staat vast wel een tip tussen waar je nog niet aan had gedacht.
’s Ochtends tien uur. Het moment waarop je altijd patiënt X ziet. Wel zo fijn voor je voorbereiding, maar dodelijk voor de variatie. Plan je patiënt dus eens op een ander moment van de dag in.
Is het te moeilijk om ’s avonds een sessie in te plannen? Doe de gordijnen dan eens dicht.
Spreek eens af bij de koffieautomaat, de ingang of bij de nooduitgang.
Komt je patiënt vaak op het nippertje binnenrennen? Hartstikke mooi, want buiten adem, zwetend en met een hoge hartslag is de spanning al verhoogd. Je kunt direct beginnen met de oefening.
Zit je patiënt er ontspannen bij, dan gaat er iets niet goed. Of wel natuurlijk. Maar het kan helpen de hartslag een keer wat op te jagen met jumping jacks of traplopen, zo breng je ook variatie aan in de interne cues. En doe gezellig mee. Of niet natuurlijk.
Prima dat je je patiënt op z’n gemak wil stellen. Maar soms is het ook goed om dat ‘hoe gaat het met je-moment’ een keertje te skippen en direct te starten met een exposure-oefening. En blik daarna pas terug op de afgelopen week.
Tien tegen één dat jij altijd op dezelfde plek zit. Waarom eigenlijk? Ruil eens van stoel. Of zet de stoel van je patiënt middenin de kamer. Nog beter: laat de patiënt eens achterstevoren op de stoel zitten.
Zitten? Die benen hebben we niet voor niks: doe de oefening eens staand of lopend.
Vergeet die benen: oefeningen kun je ook liggend doen.
Waarom moet jij degene zijn die bedenkt welke variaties er allemaal mogelijk zijn? Laat je patiënt bedenken hoe er in verschillende contexten geoefend kan worden. En laat hem dit ook zelf voorbereiden of het materiaal zoeken. Vaak is dat al een exposure-oefening op zich.
Prachtig hoe je je behandelkamer hebt ingericht. Maar je werkt niet voor VT Wonen. Veranderen die boel! Hang een ander schilderij op, ruil je Goudpalm met de cactus van je collega en schuif die tafel in een andere hoek. Word je al moe van deze gedachte? Oefen dan gewoon een keer in een andere therapieruimte.
Wie zegt dat je überhaupt in de behandelkamer moet zijn? Ga naar buiten en doe daar de oefening. Geen tijd? Stap dan de drempel over en oefen in de gang.
Misschien niet een tip voor elke week, maar meet jezelf eens een nieuw kapsel aan, zet een andere bril op of draag een hoed. Ook dat is voer voor generalisatie.
Gaat een volledige make-over een stap te ver? Trek dan een keer heel andere kleren aan. En laat je patiënt daar soms ook mee variëren. Zo kom je er ook nog eens achter dat je lievelingstrui eigenlijk een safety blanket was.
Nog even over die behandelkamer. Zit je daar nog steeds? Dat is echt niet nodig. Waar is je patiënt precies bang voor? Stap die kamer uit en ga samen op pad. Er zijn genoeg spannende plekken: dat ene tunneltje waar veel hangjongeren kunnen zijn, die grote boekwinkel waar je patiënt de inruilbalie moet zoeken, dat overdekte winkelcentrum waar het altijd druk is of het terrein rondom de universiteit.
We zijn sociale wezens. En toch hebben we de gekke gewoonte om psychopathologie standaard vanuit een individuele hoek te benaderen. Een open deur misschien, maar je patiënt leeft niet in een vacuüm. Nodig eens ouders uit of een broer, zus of vriend.
Interoceptieve exposure pas je niet alleen toe bij een paniekstoornis. Net zo min als in vivo-exposure alleen kan worden ingezet bij een fobie. Ook hier is variatie wenselijk. En combineer voor de verandering ook eens verschillende vormen van exposure. Laat je patiënt met paniek in de supermarkt rondjes draaien voordat hij het pak koffie in zijn mandje gooit. Laat je patiënt met PTSS een audiotape afluisteren van de traumatische herinnering en tegelijkertijd door het bos lopen.
Time een oefening met een stopwatch. Je patiënt houdt bijvoorbeeld twee minuten een mes vast. Vervolgens laat je je patiënt zijn eigen persoonlijke record verbreken; “Kun jij langer dan twee minuten…?”
Wissel eens van therapeut, liefst één die niet op jou lijkt. Of laat een collega of stagiaire eens aansluiten bij de sessie.
Maak gebruik van figuranten (in de vorm van collega’s) die binnenkomen. Uiteraard alleen met toestemming van je patiënt.
Herinner je je de coronatijd nog, waarin je alles digitaal deed? Stof die laptop af en doe eens ouderwets een online sessie. Of laat je patiënt exposure in vivo doen terwijl jij meekijkt via Facetime.
Ook bij huiswerkopdrachten is variatie belangrijk. Laat je patiënt ook thuis steeds een andere ruimte kiezen om de exposure in te doen, liefst op verschillende tijdstippen. En niet alleen als de partner ook thuis is.
Laat je patiënt met PTSS imaginaire exposure doen met een foto van de plek waar het traumatische voorval heeft plaatsgevonden Heeft je patiënt geen foto? Check dan Streetview of Funda.
Natuurlijk is de bakker om de hoek dichtbij en kun je samen met je patiënt daar vragen om een lekkere moot haring. Maar zou je niet ook eens naar de bibliotheek twee straten verderop kunnen? Ook daar liggen de haringen waarschijnlijk niet voor het oprapen (sociale angst).
Grijp het moment. Zit je net je exposure na te bespreken met je patiënt, hoor je buiten een blaffende hond. Komt die even goed van pas (fobie), die formulieren komen later! (fobie).
Seksuele angsten lastig? Misschien, maar ook hier zijn voldoende mogelijkheden. Laat je patiënt eens een bezoek brengen aan de sauna, het strand of bezoek websites die seksuele voorlichting geven (angst, dwang, PTSS).
Safety first
Hoe verminder je veiligheidsgedrag?
Soms hebben patiënten tijdelijk veiligheidsgedrag nodig om exposure-oefeningen te kunnen doen. Dat is oké, het is ook spannend om je veilige haven achter je te laten. Maar uiteindelijk is het natuurlijk de bedoeling om veiligheidsgedrag af te bouwen. Op die manier krijgt je patiënt de kans om te ervaren dat alle toeters en bellen niet nodig zijn om angstige gevoelens het hoofd te bieden. Maar dat klinkt gemakkelijker gezegd dan gedaan. Wat zijn goede manieren om veiligheidsgedrag te stoppen? Hieronder zetten we een aantal tips uiteen. Riemen los en gaan!
We nemen maar al te gemakkelijk aan dat patiënten weten wat ze doen. Maar heb jij altijd door dat je naar dat glas wijn grijpt als je thuis komt van een lange dag? Bespreek je observaties met je patiënt: ‘Het valt me op dat jij…’
Moedig zelfspraak op gebied van self-efficacy niet aan. “Ook al is het lastig, ik kan het aan!” “Het is misschien wel heel eng, maar eerder is het me ook gelukt.” Allemaal veiligheidsgedrag.
Is dat veiligheidsgedrag eigenlijk wel nodig? Doe eens een gedachtenexperiment om die aanname te toetsen. Voor je het weet realiseert je patiënt zich dat hij allemaal overbodige dingen doet.
Een andere insteek is om de patiënt de rol van een kritische therapeut aan te laten nemen. Denk eens mee over de voor- en nadelen van het veiligheidsgedrag. Wat levert het op? Wat lever je in? Is het dan wel de moeite waard?
Laat je patiënt eens aan jou uitleggen welk veiligheidsgedrag helpend is en welk gedrag juist belet dat er succeservaringen worden opgedaan.
Het gaat er niet om dat je patiënt de grootste dare devil ooit wordt, maar dat hij de gelegenheid heeft om te kijken wat er gebeurt als je toenaderingsgedrag vertoont. Als je je hand in een bak met een gevaarlijke spin steekt, trek je misschien wel een leren handschoen aan, maar kijk je ook goed of de spin je inderdaad probeert te bijten.
Gebruik het voorbeeld van een kind dat kan zwemmen, maar in het zwembad toch zijn bandjes omhoudt. Zonde toch?
Nee, we zijn niet op de markt. Maar soms helpt het om te onderhandelen over het veiligheidsgedrag. Wat is je patiënt bereid om op te geven? Dat is je startpunt.
Ben je eenmaal zover dat het veiligheidsgedrag is gestopt, probeer dat dan zo te houden. De tijd van onderhandelen is nu voorbij.
Het is soms makkelijker om veiligheidsgedrag in kleine stapjes af te leren. Maak daarvoor samen met je patiënt een stappenplan. Maak bijvoorbeeld een strippenkaart met hoeveel veiligheidsgedrag ze nog in mogen zetten.
Soms dreigt er toch wat veiligheidsgedrag in te sluipen. Vraag – voordat je de sessie beëindigt – wat je patiënt na afloop gaat doen. Handen wassen? Zich terugtrekken? Bedenk dan samen een tegengestelde opdracht.
Laat je patiënt voor elk veiligheidsgedrag een symbool kiezen wat dat representeert. Elke sessie doe je dan die symbolen weg die succesvol zijn losgelaten (of je stopt ze in een doosje).
Meestal gebruik je checklists om dingen niet te vergeten. Maar wist je dat je checklists ook kunt gebruiken om zaken juist wél te vergeten? “Heb ik mijn pammetjes NIET bij me? Mooi, dan kunnen we gaan.”
Niets is vervelender dan wanneer de keus voor jou gemaakt wordt. Leg de regie rondom het afbouwen van veiligheidsgedrag dus bij je patiënt.
Herstel. Niets is vervelender dan te horen wat je allemaal niet mag. Focus eens op wat je patiënt juist wel moet doen in plaats van wat er niet meer mag.
Waarom moeilijk doen als jíj het kan? Soms worden moeilijke dingen voor de patiënt makkelijker als jij ze als therapeut eerst voordoet. Modelling, je weet wel.
Nodig naasten uit en laat je patiënt aan hen vertellen hoe ze kunnen wijzen op veiligheidsgedrag.
Oefen liever kort zonder veiligheidsgedrag, dan lang met.
Ook bij interoceptieve exposure wordt regelmatig veiligheidsgedrag toegepast (bijvoorbeeld stiekem door de neus ademen in plaats van door het rietje). Vraag tijdens de opdracht altijd naar wat je patiënt doet om (vervelende) lichamelijke sensaties te vermijden. En doe als behandelaar nou eens echt mee zonder te steggelen.
Niet lullen maar poetsen
Hoe krijg je je patiënt aan het werk?
Vaak vinden patiënten het moeilijk om te beginnen met een exposure-oefening. En wees eerlijk, dat is ook lastig wanneer je je grootste angst moet overwinnen. Maar hoe help je je patiënt over de drempel en voorkom je dat jullie blijven praten? We zochten het met jullie uit.
Maak het direct bespreekbaar: praten is leuk, maar levert weinig op als er niet wordt geoefend. Bespreek wat de voor- en nadelen van oefenen zijn.
Met stip op nummer 2: waarom moeilijk doen als het samen kan (met dank aan Loesje)? De patiënt met zijn handen in de WC-pot, dan jij ook.
Sterker nog: goed voorbeeld doet volgen. Tijd om je mouwen op te stropen.
We hebben ‘m al genoteerd in hoofdstuk 1, maar ook hier van toepassing: begin direct bij binnenkomst met een oefening, in plaats van in de praatmodus te schieten.
Vind je het ook zo irritant als mensen een vraag aan je stellen waarop ze maar één antwoord willen horen? Stop daar zelf dan ook mee en vraag niet “Zullen we beginnen?”. Wees directief en roep vol enthousiasme “We gaan beginnen.”
Iedereen die angstig is, maar een situatie toch aan wil (leren) gaan kent het wel. Je hebt een kant die op het gaspedaal wil drukken en een kant die heel hard op de rem wil staan. Vraag je patiënt waar we vandaag de voet gaan plaatsen. Met zo’n uitleg breng je toch spontaan de boel aan het rollen?
Zelfvertrouwen straalt af. Straal dus uit dat je er vertrouwen in hebt dat jullie het samen kunnen. Als de patiënt zegt geen vertrouwen in zichzelf te hebben, spreek dan uit dat jij dat vertrouwen in hem wel hebt.
De grens tussen praten en doen hoeft niet zo groot te zijn. Soms kun je een oefening al opstarten voordat je stopt met praten. Terwijl je in onderhandeling bent met de patiënt of deze nu wel of niet een vraag durft te stellen aan de verkoper, loopt je bijvoorbeeld al de winkel binnen.
Maak aan het begin van de behandeling een vermijdingslijst. Het kost tijdens je sessies namelijk heel wat minder tijd om iets te kiezen dan iets te bedenken.
Door alle stress en angst kan een patiënt zich verliezen in de sessie. Op die momenten kan het helpen om het doel voor ogen te houden. Waarom doen jullie dit? Om weer met de kleinkinderen te kunnen spelen? Om die leuke schildercursus te kunnen doen?
Is het écht te moeilijk? Maak de stap dan wat kleiner. Wanneer je patiënt niet op de grond durft te gaan liggen, laat hem dan eerst zitten.
Wie zegt dat exposure groots en meeslepend moet zijn? Heb oog voor de kleine exposure-momentjes door iets scheef te leggen, de patiënt die extra pen te laten vragen op het secretariaat of een oefening te laten doen als hij toch naar de wc moet.
Natuurlijk wals je niet over je patiënt heen. Maar let er ook op dat je niet te veel in de vraagmodus schiet: “Wil je nu de oefening doen?” Het is voor je patiënt eng, dus natuurlijk wil hij dat liever niet. Zeg daarom iets in de trant van: “Ik denk dat je klaar bent om…/ Laten we nu …. proberen.” Kortom, je bent iets directiever, maar je laat je patiënt wel de baas blijven.
Beloningen werken niet alleen voor kinderen! Beloon je patiënt wanneer iets gelukt is. Bedenk samen hoe jullie dat kunnen vieren. Soms is dat inherent aan de exposure (weer op het schoolplein durven staan).
Het spreekt waarschijnlijk voor zich, maar vertel je patiënt hoe knap het is dat hij de oefening doet. Wees daarin ook concreet in wat een patiënt goed doet. “Ik zag dat je even aarzelde bij die laatste stap, maar je hebt het toch maar mooi gedaan. Knap hoor! Je hebt niet toegegeven aan je neiging tot vermijding.”
Plan pas een nieuwe afspraak in als het exposure-huiswerk is gedaan.
Ga terug naar hoofdstuk 1. Wanneer een patiënt blijft praten, helpt het wellicht om de context te veranderen. Als je patiënt omgedraaid op de stoel gaat zitten, praat hij een stuk minder. Wedden?!
Heeft je patiënt moeite om bepaalde woorden uit te spreken? Hak ze dan in stukjes en zeg het voor. Soms helpt het bovendien om in beweging te komen en in de beweging de woorden te herhalen. Iedere stap een lettergreep!
Be prepared! Zorg dat je eventuele benodigdheden in huis hebt. Bijvoorbeeld droge koekjes voor iemand met slikangst, etenswaren voor iemand die vreest ziek te worden van het aanraken van een deurklink. En vergeet ook jezelf niet als oefenmateriaal (neem bijvoorbeeld een koekje aan uit de ongewassen handen van de patiënt na diens exposure-oefening en eet dat op).
Laat je patiënt een lijst maken van zes exposure-opdrachten in verschillende variaties. Gooi vervolgens met een dobbelsteen: het aantal ogen dat je gooit, wordt de opdracht die jullie gaan doen.
Laat de patiënt iets tekenen dat symbool staat voor zijn uitstelgedrag. Telkens wanneer je patiënt uitstelgedrag laat zien, hou je dit symbool omhoog.
Goed voorbeeld doet goed volgen. Zeker als degene die het goede voorbeeld geeft daadwerkelijk zelf zijn angst heeft moeten overwinnen. Tip je patiënt tv-series waarin deelnemers met angst, dwang of PTSS-therapie krijgen.
Tussen als en dan
Hoe daag je angstige verwachtingen optimaal uit?
Bij exposure draait alles om het uitdagen van de angstige verwachting. Maar hoe achterhaal je nu precies wat die angstige verwachting is? En als je ‘m kent, hoe pas je je oefening daar dan op aan? Hieronder de tips.
Vragen, vragen, vragen. Probeer zo specifiek mogelijk te zijn in het formuleren van de verwachting. Daardoor kan iemand tot geen andere conclusie komen dan dat de voorspelling onjuist is. Dus: “Als ik in paniek raak, zal ik een vlaag van verstandsverbijstering krijgen en dan zal ik een ander met een mes steken.”
De angstige verwachting is genoteerd en dan? Probeer de situatie die je patiënt het liefst uit de weggaat op te zoeken of zo veel mogelijk na te bootsen. Spreek alle zintuigen aan!
Vergeet de oren niet! Natuurlijk kun je allerhande spulletjes meenemen om geluid mee te maken. Maar er bestaat ook zoiets als Soundsnap, een digitale geluidenbibliotheek. Welkom in de 21e eeuw.
Bespreek met je patiënt dat je zoveel mogelijk ingrediënten wilt verzamelen die de rampgedachte zo optimaal mogelijk uitdagen. Is het zo voldoende of missen we nog ingrediënten?
Vaak proberen we cues toe te voegen, maar de afwezigheid ervan kan ook werken. Laat iemand bijvoorbeeld geblinddoekt op de gang staan.
Kom je er niet uit met het formuleren van de angstige verwachting? Ga dan gewoon aan de slag. Je zult merken dat je er steeds meer zicht op krijgt.
Hebben we al vaak genoeg gezegd dat je niet moet blijven hangen in praten? Probeer van tevoren niet al te uitgebreid in te gaan op het niet uitkomen van de angstige verwachting. Je wilt er juist voor zorgen dat de mismatch tussen verwachting en resultaat zo groot mogelijk is.
Operatie geslaagd, patiënt overleden. Zit je daar, blijkt dat de angstige verwachting wél uitkomt… Dit kan een fantastisch leermoment zijn. Grijp je kans om aan te geven dat je patiënt zelfs met die situatie om kan gaan.
Hoe zat het ook alweer? Plan…Do…Check…Act. Evalueer wat er is gebeurd. Was dit inderdaad de confrontatie met de angstige verwachting? Of hebben jullie iets gemist? Dead give-away? De reactie ‘Nee, maar…’ .Terug naar de tekentafel!
Zegt iemand niet bij zijn gevoel te kunnen komen? Zet dan eens wat muziek op, bijvoorbeeld het liedje ‘Dat heb jij gedaan’ van Meau.
Is je patiënt bang dat hij gaat hyperventileren als jullie de situatie aangaan? Gaan we doen dan. Wek juist het hyperventileren op en bekijk het resultaat (paniek).
Bij patiënten met sociale angst speelt vaak de angstige verwachting dat ze worden afgewezen als ze iets geks zeggen of doen. Oefen dus niet alleen met normaal gedrag in sociale situaties, maar doe ook eens raar. Laat net na het afrekenen je tompouce vallen bij de Hema of vraag in de supermarkt naar luiers in een grote maat (terwijl je met je handen op je heupen klopt om de gewenste omvang aan te geven) (sociale angst).
Alles staat of valt met een goede analyse. Bij angst voor injecties gaat het bij lange na niet altijd om angst voor pijn. Soms is het de angst dat de naald afbreekt of de angst om vastgehouden te worden. In het eerste geval kan exposure ook plaatsvinden door met een naald in iets hards te prikken en de naald flink heen en weer te bewegen om te laten zien dat die niet zomaar afbreekt (fobie).
Wist je dat parkieten ook profiteren van exposure? Zij kunnen hun angstige verwachtingen ook niet formuleren, maar toch leren ze iets. Bedenk dat impliciet leren ook plaatsvindt.
Mind the kids
Hoe pas je je oefeningen aan kinderen aan?
We zijn geneigd om met jeugdige patiënten nog voorzichtiger om te gaan dan met volwassen patiënten. Mooi, maar het moet niet ten koste gaan van de exposure. Ook kinderen kunnen namelijk prima aan de slag met exposure-opdrachten. Met enige creativiteit en een flinke dosis geduld kom je er wel uit.
Gebruik de jeugdige leeftijd in je voordeel. Zet poppen en knuffels in, laat het favoriete cartoonpersonage de oefening voordoen. Alles wat tot de verbeelding spreekt.
Sluit aan bij wat een kind graag weer wil kunnen. Waarom zou het moeite doen voor iets dat niet aantrekkelijk is?
Leg exposure op een begrijpelijke manier uit. Bijvoorbeeld aan de hand van fietsen: iedereen in Nederland weet wat fietsen is; iedereen valt wel eens van zijn fiets, maar iedereen weet ook dat als je nooit meer op je fiets stapt, je voor altijd fietsen eng zult blijven vinden. Exposure is dus eigenlijk: op je fiets stappen, ook al is het spannend en zo leren dat het niet zo gevaarlijk is als je nu denkt.
Vraag kinderen om zelf voorbeelden te geven van kinderen in hun omgeving die bang zijn voor dingen waarvoor zij zelf niet bang zijn. Welke oplossing bedenken zij voor die andere kinderen?
Kijk of je exposure kunt doen in een context die voor een kind leuk is. Is het kind (met hondenfobie) gek op voetbal? Voetbal dan samen met de hond. Is er sprake van angst voor viezigheid? Ga dan samen op een veld ballen en kijk of dat zonder handen wassen kan. Is er sprake van sociale angst? Kijk of een kind in het park iemand kan vragen om mee te doen.
Draai de rollen eens om: laat hen iets bedenken dat jij als therapeut spannend vindt om te doen (bijvoorbeeld een liedje zingen op het secretariaat). Laat ze dan aan jou uitleggen waarom het belangrijk is dat jij dat toch doet en wat je wel en niet moet doen om de oefening te optimaliseren. Natuurlijk voer je de exposure vervolgens ook echt uit (en mogen zij het daarna in de rol van therapeut met jou nabespreken).
Heb je als therapeut een schorre keel gekregen van al dat zingen? Laat de ouder een exposure-opdracht doen, terwijl het kind de therapeut is. Mama is vast bang voor spinnen of voelt zich ook opgelaten als ze buiten keihard het Wilhelmus moet zingen.
Start met een succeservaring. Trouwens ook een goeie tip voor volwassenen.
Vier de successen. Maak een trotslijst, een overwinningslijst of een dág-boek waarin je dag zegt tegen alles wat het kind heeft overwonnen.
Laat eens een vriendje of vriendinnetje aansluiten zodat het kind kan laten zien wat het allemaal al durft. Let er wel op dat de ‘afleiding’ niet een vorm van veiligheidsgedrag wordt.
Het adagium van hoofdstuk 3 (Niet lullen maar poetsen) geldt net zo goed voor kinderen. Snel tot de kern komen zonder al te veel woorden? Visualiseer! Smileys, kleurtjes, thermometers, stoplichten, of neem de interesse van het kind als voorbeeld (een vulkaan die bijna uitbarst).
Een enorme open deur maar die tip mag niet ontbreken: betrek ouders bij de behandeling.
Maken ouders zich zorgen over exposure? Je wilt voorkomen dat ze de onbedoelde boodschap aan het kind geven dat het eigenlijk onveilig is. Bereid een psycho-educatiesessie voor met het kind en geef samen een presentatie aan ouders.
Maak grapjes. Niets is vervelender dan een sessie waarin je dingen moet doen waar je eigenlijk geen zin in hebt. Een momentje lachen kan goud waard zijn.
Ja, het zijn kinderen, maar toch kun je de regie zoveel mogelijk bij henzelf leggen. Zij hebben zelf de meest creatieve ideeën en nog een fantastisch flexibel brein. Laat hen meedenken over welke exposure-oefeningen het meest passend zijn, hoe ze veiligheidsgedrag kunnen afbouwen en hoe ze de angstige verwachting gaan uitdagen.
Wie zegt dat je stil moet zitten tijdens exposure? Laat een kind bewegen. Tenzij het natuurlijk gaat om vermijding of veiligheidsgedrag.
Las. Pauzes. In. Echt. Je wint er tijd mee.
Hè wat? Ja, ook afleiding hoort erbij. Accepteer dat een kind af en toe afgeleid raakt en probeer de aandacht weer terug te trekken naar de taak.
Soms ligt afleiding te veel op de loer. Ga dus niet aan de slag in een speelkamer met veel afleidende voorwerpen.
Ook een activiteit tussen oefeningen door kan exposure-elementen bevatten. Pak die voetbal erbij en laat een kind de handen niet wassen. Of doe memory met plaatjes van honden.
Angst voor bloed? Alles wat intiem is uit de weggaan? Direct spanning voelen als er geweld op tv is? Je wilt angstopwekkend materiaal gebruiken, maar het moet wel geschikt zijn voor (jonge) kinderen. Gebruik educatieve kinderprogramma’s of voorlichtingswebsites speciaal voor kinderen. Dan kun je je geen buil aan vallen.
If all else fails…bribery won’t. Kinderen zijn vatbaar voor beloning. Zoek uit wat het token system is. Stickers? Gametijd? Hond knuffelen, ijsje eten of mopjes vertellen? Kattenfilmpjes of bloopers kijken? Doet het ook goed om tussen oefeningen door te doen (zie tip 18).
Hoewel het belonen van het niet-inzetten van veiligheidsgedrag de voorkeur heeft, helpt het soms bij jongeren om de zaken om te draaien: bespreek een response cost voor het geval het veiligheidsgedrag wél wordt ingezet. Denk bijvoorbeeld aan het uitvoeren van een huishoudelijke taak.
Stuur tussen de sessies door af en toe een berichtje om te vragen of het oefenen nog is gelukt of om aan te moedigen. Het contact hierover over en weer zorgt voor een hogere dosering aan exposure (want anders schieten oefeningen er toch regelmatig bij in).
Werk met een spel dat het kind leuk vindt om te doen en verwerk daar de interesse van het kind in (Harry Potter-ganzenbord,). Elke exposure-opdracht is één stap. Kijk vervolgens of je in één sessie naar de finish kunt komen.
Heb je toevallig een kind dat het zonnestelsel leuk vindt, regel dan een zwarte paraplu waar je kleine lampjes op batterijen aan vastmaakt. Print vervolgens in kleur de planeten uit het zonnestelsel en knip ze uit. Visdraad aan de planeten en aan de andere kant een miniknijper. Tijdens de sessie kun je de lichtjes aandoen en kan het kind voor elk of elke paar oefeningen die gelukt is/zijn een planeet ophangen in de paraplu. Dit tot het zonnestelsel compleet is. Het is even een karwijtje, maar André Kuipers heeft tenslotte ook moeite moeten doen.
Maak een dwangslang met plakpapiertjes voorzien van dwanghandelingen. Elke sessie maken jullie de slang een kopje – of eigenlijk een kontje – kleiner (dwang, angst).
Is het kind bang voor katten? Bezoek eens een kattencafé. Zo kom je er zelf ook nog eens uit (fobie).
Is het kind bang voor mannen? “Die worden altijd boos?” Laat het kind de weg naar de lekkerste ijsjeswinkel in de buurt tien keer aan een man vragen. De beloning? Een ijsje natuurlijk!
Heeft het kind een angst voor honden? Neem Bobbie van de buren mee naar je werk en laat het kind helpen met de verzorging. Eten geven, kammen, trainen en daarna wandelen (fobie).
Last minutes
Hoe benut je ook die laatste minuut van je sessie?
Nog maar een paar minuten van de sessie over, afsluiten maar? Zeker niet, want ook in die laatste minuten kun je nog een exposure-opdracht doen. Het hoeft niet altijd groots en meeslepend te zijn om toch effect te hebben. Hieronder onze tips om in korte tijd toch nog een oefening te doen, voor problemen in het algemeen, of voor een specifieke klacht.
Tijd voor de kers op de taart. Vertel je patiënt dat hij hard heeft gewerkt, maar welke kers op de taart gunt hij zichzelf om megatrots naar buiten te stappen?
Geef een concrete keuze tussen twee opties die allebei weliswaar lastig zijn, maar een grote kans hebben op succes. “We hebben veel geoefend met voorwerpen aanraken en niet meteen handen wassen. Wat zouden we nu als laatste uitdaging kunnen aanraken waarbij je dan pas thuis je handen wast: het koffiezetapparaat of de kraan?” Of: “We hebben supergoed geoefend met injecties. Zullen we als laatste uitdaging nog één keer een vingerpik zetten of nog een nieuw filmpje met een close-up van een vaccinatie bekijken?”
Pak in die laatste paar minuten de vermijdingslijst erbij en zoek samen iets dat je patiënt aan kan gaan op de terugweg naar huis. Stuur vervolgens nog een berichtje ‘na’ met de vraag of het gelukt is en dat hij supertrots op zichzelf mag zijn met de gemaakte stappen. Zo sta je ook buiten de sessies om echt naast je patiënt.
Zoek nog snel op internet een afbeelding van iets wat je patiënt het liefst uit de weg gaat. Bijvoorbeeld een gezicht met ogen die je direct aankijken. Laat je patiënt daar een minuut naar kijken (sociale angst, PTSS).
Loop samen naar de wachtkamer of uitgang en laat je patiënt daar iedereen kort in de ogen aankijken en groeten. Dat is meteen een goede binnenkomer voor de andere patiënten (sociale angst, PTSS).
Te makkelijk? Laat je patiënt dan onderweg bij iedereen die hij tegenkomt even een rondje draaien, een huppeltje doen of een liedje zingen (sociale angst).
Moest de afspraak niet verzet worden? Of waren de handdoekjes in de wc op? Laat je patiënt een vraag stellen aan een collega of secretaresse (sociale angst).
Laat je patiënt het potlood even terugbrengen bij de receptie of de secretaresse (sociale angst).
Wist je dat geleerden vroeger nog wel eens fouten maakten in het reconstrueren van het skelet van fossielen, waardoor een ruggengraat achterstevoren zat? Nee? Doet er ook niet toe. Laat je patiënt eens achterstevoren de gang door lopen wanneer hij naar huis gaat (sociale angst).
Hoezo private space? Loop eens dicht achter je patiënt aan de gang op. Of maakt eens extra lang oogcontact (sociale angst, PTSS).
Een belletje is zo gepleegd. Laat je patiënt nog snel even de bakker bellen voor drie pond gehakt. Gratis tip: dat geldt ook voor jezelf. Pak die telefoon en bel eens met je familie. Niet noodzakelijk voor gehakt (sociale angst).
Eenmaal de drempel over wordt alles makkelijker. Laat je patiënt eens met de verkeerde voet over die drempel stappen. En niet meer terug stappen natuurlijk (dwang).
Loop samen met je patiënt nog even naar de wc en raak de bril aan. Die hand mag hij pas thuis weer wassen (dwang).
Zeg eens géén gedag. Tevens exposure voor jezelf (dwang).
Heb je een patiënt met hoogtevrees? Pak dan vijf minuten voor het einde nog even een paar trappen omhoog. Zo krijgen jullie allebei meteen je lichaamsbeweging (hoogtevrees).
Het midden van de gang kan een spannende plek zijn, zeker voor mensen met valangst. Lukt het om naar de wachtkamer te komen (valangst)?
Wat verder ter tafel komt
Dan zijn er natuurlijk altijd nog tips & tricks die niet onder één noemer te vangen zijn. Maar omdat ook die niet ongenoemd mogen blijven, hebben we ze hier voor je samengevat.
Wees streng, ook voor jezelf. Wees niet te bang voor ‘te bang’. Je wilt dat je patiënt angstig is en in de praktijk komt het eerder voor dat het angstniveau te laag is dan te hoog. Zelfs als het angstniveau écht te hoog is, stop dan niet meteen. Dit is juist een hele goede testcase, laten we eens kijken wat er nu gebeurt.
Beter kort en vaak dan één keer lang.
Als het in vivo kan, doe het dan ook in vivo. Anders ben je eigenlijk stiekem aan het vermijden.
Breng je patiënt niet in gevaar. Gebruik je gezond verstand en laat oefeningen aansluiten bij situaties die in het dagelijks leven voorkomen.
Gebruik digitale technologie waar nodig. Voor sommige therapeuten echt exposure, maar virtual reality exposure kan zeker meerwaarde hebben voor situaties die lastig uitvoerbaar zijn.
Als de echte situatie om wat voor een reden dan ook niet daadwerkelijk opgezocht kan worden, gebruik dan attributen waarmee je imaginaire exposure kunt ‘upgraden’ naar ‘zo echt mogelijk’. Wees creatief en draag ideeën aan, maar laat vooral de patiënt bedenken hoe het zo echt mogelijk wordt. Bijvoorbeeld: de persoon die bang is om in de stoel van de tandarts een paniekaanval te krijgen, komt op jouw vraag hoe jullie dat na kunnen bootsen wellicht op het idee plaats te nemen in een achteroverleunende bureaustoel met de benen op een krukje, met een tampon in elke wangzak (knip het touwtje af) en een gebogen rietje in de mondhoek.
Mede mogelijk gemaakt door
Zoals bij alle producten die we maken, geldt ook nu weer dat we dat nooit alleen doen. Allereerst grote dank aan Agnes van Minnen die met het idee kwam en aan Lotte Hendriks die meehielp bij de uitvoering.
En daarnaast natuurlijk dank aan iedereen die ons heeft voorzien van de meest prachtige tips. Sommigen van jullie hoefden hun naam niet vermeld te zien, anderen vonden die exposure juist wel leuk:
Irene ten Haaf, Jasmin Rahemenia, Marjon Seriese, Sonja van Heumen, Felicia Stoutjesdijk, Ilse Broeksma, Andrea Heuvelman, Annelieke Hagen, Carla Steeman, Linda, Rens, Bart Klomp, Henny Visser, Ilona de Brouwer, Lydie van Leeuwen, Joyce Kersten, Margot Wagemakers, Gaetan Mertens, Inge, Willeke van Blarikom, Nick Smans, Jeanne Rooijackers, Marije Kuin en Clair.
De Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën is de wetenschappelijke vakvereniging voor cognitief gedragstherapeuten en cognitief gedragstherapeutisch werkers in Nederland.
