Depressie komt veel voor: volgens schattingen uit het bevolkingsonderzoek van de NEMESIS-2 studie was in 2011 de jaarprevalentie van een depressieve stoornis 550.300. In een top tien van ziektes met de grootste ziektelast nam depressie in datzelfde jaar de vierde plaats in. En dat is niet verrassend gezien de lijdensdruk, verminderde kwaliteit van leven, hoge maatschappelijke kosten, en de kans op vroegtijdig overlijden (zowel door zelfdoding als door vergrootte kans op lichamelijke aandoeningen en een ongezondere levensstijl).
Auteurs: Anja Greeven, Anne Speckens, & Marcus Huibers
Gelukkig kan depressie goed behandeld worden. Bijvoorbeeld met behulp van cognitieve gedragstherapie (CGT). Een groot aantal patiënten heeft de afgelopen 40 jaar baat gehad bij deze veelvuldig onderzochte interventie. Als cognitief gedragstherapeuten kunnen we dus gerust zijn – wij beschikken over de middelen waarmee we onze depressieve patiënten goed te helpen. Of toch niet?In juni 2015 werd de CGT-gemeenschap opgeschrikt door de opzienbarende meta-analyse van Johnsen en Friborg. In hun meta-analyse hebben zij de uitkomsten van zeventig studies, uitgevoerd tussen 1977 en 2014, gepoold. Effect sizes werden berekend voor twee goed gevalideerde depressie vragenlijsten, de Beck Depression Inventory (BDI) en de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Het totaal aantal patiënten dat meegenomen werd in de analyses bedroeg 2426. Hun pre- en posttestmetingen lieten een lineaire en gestadige reductie zien in de effectiviteit van CGT. CGT wordt minder effectief, aldus hun conclusie.
Hoe is deze contra-intuïtieve bevinding mogelijk? Johnsen en Friborg vermoeden dat CGT tegenwoordig steeds vaker door onervaren therapeuten, die ook nog eens te weinig supervisie krijgen, wordt uitgevoerd. Andere redenen zijn volgens de auteurs dat er te snel van protocollen wordt afgeweken en dat het placebo-effect van CGT vermindert doordat informatie over behandelingen vrijuit op het internet te vinden is. Patiënten hebben daardoor mogelijk minder hoge verwachtingen van CGT.
Tijdens het EABCT congres in Jeruzalem uitte Mark Williams, tijdens zijn openings keynote, ook zijn zorg over de resultaten van deze meta-analyse. Therapeuten uit de Oxford groep, zoals David Clark, Anke Ehlers en Paul Salkovskis, die heel belangrijk zijn geweest bij de ontwikkeling van CGT-modellen en talloze jonge gedragstherapeuten hebben opgeleid en geïnspireerd, bereiken geleidelijk aan de pensioengerechtigde leeftijd. Is er nieuw talent dat hen op kan volgen? Williams is hier pessimistisch over: een gebrek aan tijd en geld maken goed onderwijs en supervisie geen vanzelfsprekendheid maar een luxe waardoor de kwaliteit van CGT de komende jaren alleen maar verder zal afkalven.
Hoe staan onze Nederlandse collega’s tegenover de resultaten van deze meta-analyse? Twee gerenommeerde onderzoekers en gedragstherapeuten op het vlak van CGT voor depressie, Anne Speckens en Marcus Huibers hebben hun licht laten schijnen over deze meta-analyse. Allebei hebben ze hun twijfels bij de conclusie van Johnsen en Friborg.
Als belangrijk methodologisch bezwaar noemen zij dat dat oudere studies over het algemeen van slechtere kwaliteit zijn dan studies die later zijn uitgevoerd. Zo zijn de eerste interventiestudies bij een uiterst select gezelschap patiënten door een uiterst select gezelschap therapeuten, veelal de ontwikkelaars van het behandelmodel, uitgevoerd – onder andere door de bovengenoemde Oxford-groep. Dit betekent dat een verwachtingseffect het ‘therapie inhoudelijke’-effect vertekent. Tegenwoordig wordt onderzoek naar CGT uitgevoerd in meer representatieve populaties door meer representatieve therapeuten – waardoor we meer zicht krijgen op het ‘ware effect’ van de interventie. Iets waar we volgens Speckens in de eerste plaats blij mee mogen zijn. Volgens haar nodigen de resultaten van de meta-analyse uit tot nadenken over hoe we onze interventies verder kunnen verbeteren. Onderzoek naar stagering en profilering van behandeling om zodoende in interventies aan te bieden die passen bij het stadium van de ziekte is hiervan een voorbeeld.
Naast dit zogenaamde ‘researcher allegiance’-effect noemt Huibers meer methodologische bezwaren die kleven aan de meta-analyse, zoals het vergelijken van verschillende populaties, behandelsettingen en protocollen, waardoor geen valide conclusie getrokken kan worden. Dit wordt beaamd door Pim Cuijpers, door Huibers ’s werelds meest vermaarde “meta-analyticus” genoemd, die per mail aangeeft niet te spreken te zijn over de kwaliteit van de meta-analyse en bezig te zijn met een heranalyse van de gegevens. Cuijpers wijst er ook op dat publicatie-biases, het feit dat veel studies die niet de gewenste resultaten opleverden niet gepubliceerd worden, de waarheid kan vertekenen.
Al met al lijkt het erop dat we de zorgen van Mark Williams niet hoeven te delen – paradoxaal genoeg zou het weleens in het belang van de CGT kunnen zijn dat pioniers van het eerste uur zich terugtrekken. Dit geeft de nieuwe generatie de kans vanuit de ‘ware effecten’ van CGT-interventies na te denken over het verder optimaliseren van de zorg voor het grootte aantal depressieve patiënten.
Meer lezen?
- Cuijpers, P. (2015). The future of psychotherapy research: stop the waste and focus on issues that matter. Epidemiology and psychiatric sciences, 1-4. doi: 10.1017/s2045796015000785
- Johnsen, T. J., & Friborg, O. (2015). The Effects of Cognitive Behavioral Therapy as an Anti-Depressive Treatment is Falling: A Meta-Analysis. Psychological Bulletin, 141(4), 747-768. doi: 10.1037/bul0000015
Commentaar van Anne Speckens
De bevindingen in het artikel van Johnsen en Friborg (2015) zijn intrigerend. In plaats van een verbetering van het effect van cognitieve gedragstherapie over de jaren, die zij verwachtten, vonden ze een consistente afname in de effectiviteit. Een bevinding waar toch iedere rechtgeaarde cognitief gedragstherapeut van zou moeten schrikken.
Zelf heb ik het genoegen gehad om aan de University of Oxford en het Institute of Psychiatry in Londen jarenlang samen te werken een aantal cognitief gedragstherapeuten van het eerste uur: David Clark, de grondlegger van de cognitieve therapie voor paniekstoornis en sociale fobie; Anke Ehlers, met wie hij het cognitieve model voor post-traumatische stressstoornis heeft vormgegeven; en Paul Salkovskis, die aan de wieg heeft gestaan van de cognitieve therapie voor hypochondrie en obsessief-compulsieve stoornis. Wat me is bijgebleven uit die periode is de nauwe samenhang tussen klinisch en experimenteel onderzoek, waarmee het cognitieve model voortdurend getoetst en ontwikkeld werd. De interventiestudies werden uitgevoerd bij een selecte groep patiënten en door een selecte groep van uiterst ervaren cognitief therapeuten. Er vonden elke week supervisiesessies plaats waarin de uitkomst van de wekelijkse metingen van elke patiënt nauwgezet werd gevolgd en suggesties werden gegeven door de ontwikkelaars van het behandelmodel voor een optimale toepassing ervan.
Het behoeft geen betoog dat er in een dergelijke context een aanzienlijke kans is op een grote effect size van de betreffende interventie. Het feit dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie minder is dan ten tijde van de eerste trials van de ontwikkelaars hoeft mijns inziens ook niet persé tot zorg te leiden. Het kan ook te maken hebben met een bredere toepassing van de interventie, waarbij patiënten geïncludeerd worden die representatiever zijn voor de klinische realiteit: mensen met meer comorbide as I stoornissen, meer onderliggende persoonlijkheidsstoornissen en meer psychosociale problematiek. Er is een steeds grotere bekendheid met het cognitief gedragstherapeutisch gedachtegoed, zowel in hoe er in het algemeen tegen psychische klachten wordt aangekeken, als in laagdrempelige online cognitief gedragstherapeutische interventies voor veel voorkomende psychische klachten. Ook dit kan er toe leiden dat patiënten die momenteel voor cognitieve therapie verwezen worden relatief ernstiger problematiek hebben of “therapie-resistenter” zijn. Niet alleen de patiënten zullen wellicht representatiever zijn voor de klinische praktijk, ook de therapeuten. In plaats van diegenen die de cognitieve therapie met veel zorg ontwikkeld hebben, wordt de behandeling nu toegepast door therapeuten met een grotere variëteit in klinische ervaring.
‘Kortom: de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, zoals die in het huidig onderzoek wordt gevonden, is wel lager, maar misschien ook veel realistischer over wat we er in de klinische praktijk van kunnen verwachten.’
Voor een aantal van deze voor de hand liggende verklaringen zijn door Johnsen en Friborg (2015) in hun meta-analyse wel aanwijzingen gevonden. Voor zover hun data dat toeliet, vonden ze geen aanwijzingen dat comorbiditeit samenhing met effectiviteit. Wel vonden ze een trend dat in eerstelijns patiënten een grotere effect size werd gevonden dan in tweedelijns patiënten. Ook vonden ze dat ervaren psychologen grotere effectiviteit hadden dan psychologen in opleiding. Therapeutische vaardigheden, voor zover ze waren gemeten, waren geassocieerd met een beter resultaat van de behandeling. Bovendien, niet onbelangrijk, vonden ze dat de kwaliteit van het uitgevoerde onderzoek samenhing met de gevonden effect size: hoe beter de studie, hoe lager de effect size.
Dus: hoeveel zorgen moeten we ons hier eigenlijk over maken? Het feit dat het onderzoek naar cognitieve gedragstherapie nu beter is dan vroeger en dat de studies worden uitgevoerd in meer representatieve populaties en met meer representatieve therapeuten is iets waar we alleen maar blij om kunnen zijn. Omdat veel psychische klachten multifactorieel bepaald zijn, kunnen we ook niet van cognitieve gedragstherapie verwachten dat zij de oplossing is van alle problemen. Het is goed dat er meerdere behandelopties zijn voor mensen met psychische klachten. En de effectiviteit van CGt doet nog steeds niet onder voor die van veelgebruikte andere methodes, zoals psychofarmaca. Integendeel.
Betekent dit dat we op onze lauweren kunnen gaan rusten? Dat natuurlijk ook weer niet! De resultaten van de meta-analyse wijzen erop dat we als therapeuten en onderzoekers voortdurend bezig moeten blijven met het verbeteren van onze interventies. De verdere integratie van mindfulness-based interventies in het cognitief gedragstherapeutisch arsenaal is hier maar een voorbeeld van. Een ander is het onderzoeken van mogelijke predictoren van het behandeleffect en in welk stadium van het behandeltraject welke interventies aangewezen zijn. De resultaten onderstrepen ook hoe belangrijk het is om cognitief gedragstherapeuten goed op te leiden. Cognitieve gedragstherapie is een vak, dat niet onderschat moet worden. De competentie van de therapeut doet ertoe en daar moet ook in geïnvesteerd worden. Therapeutische vaardigheden kunnen alleen maar ontwikkeld en onderhouden worden door supervisie en intervisie. We moeten ons er als beroepsgroep voor inzetten dat deze niet onder de toenemende druk op de productie het kind van de rekening worden. Want deze meta-analyse toont aan dat niet alleen de therapeut, maar ook de patiënt hier het slachtoffer van is.
Professor Anne E.M. Speckens, Hoogleraar psychiatrie, in het bijzonder angst- en stemmingsstoornissen Radboud UMC, Centrum voor Mindfulness
Commentaar van Marcus Huibers
Groot nieuws: uit een recente meta-analyse van Johnsen en Friborg (2015) in het gezaghebbende blad Psychological Bulletin blijkt dat cognitieve gedragstherapie voor depressie sinds de introductie in de jaren zeventig steeds minder effectief is geworden. Een spectaculaire bevinding die veel ophef veroorzaakte in de internationale media. De auteurs noemen als mogelijke redenen dat CGT vaker door onervaren therapeuten wordt uitgevoerd, vaak ook nog zonder supervisie, dat er te snel van het protocol wordt afgeweken en dat het placebo-effect van CGT is verminderd doordat informatie over de behandeling gemakkelijk op het internet te vinden is, en mensen dus met een andere verwachting binnen komen.
Allemaal plausibele verklaringen als het ook echt een valide conclusie zou zijn die Johnsen en Friborg trekken. Het is probleem is alleen dat er nogal wat mankeert aan deze meta-analyse, met name in de interpretatie van de bevindingen. Het grootste euvel is de vraagstelling zelf. Voor elke interventie in welk vakgebied dan ook zal gelden dat de gerapporteerde effecten zullen afnemen in de loop der jaren als er maar vaak genoeg (en goed genoeg) onderzoek wordt gedaan. Dat heeft vele redenen. Oudere studies zijn vaak van slechtere methodologische kwaliteit (ook deze meta-analyse laat dat zien), waardoor de kans op overschatting van het ‘ware’ effect groter is. Oudere studies zijn ook vaak uitgevoerd door de enthousiastelingen van het eerste uur, niet zelden de ontwikkelaars van de interventie zelf, waardoor de kans op overschatting van het ware effect nóg groter wordt. Bovendien hebben oudere studies vaak een beperkte omvang, waardoor de geldigheid van de bevindingen (is het toeval of niet?) in het geding komt. Kijk naar een willekeurig gebied in de geneeskunde en je ziet hetzelfde fenomeen; door de loop der jaren verschijnen er steeds grotere behandelstudies van betere methodologische kwaliteit, waardoor het zicht op de ware effectiviteit maar ook de toepasbaarheid van de interventie steeds beter in zicht komt.
Het succes van cognitieve gedragstherapie is juist dat de grondlegger ervan, Aaron T. Beck, een vurige empirist is die onderzoek naar zijn therapie door anderen altijd enorm heeft aangemoedigd. Wij in Nederland bijvoorbeeld hebben die aansporingen met veel enthousiasme opgevolgd. Naar geen enkele vorm van psychotherapie is zoveel onderzoek gedaan als CGT.
‘Je kunt gerust stellen dat CGt zo ongeveer de enige therapie is waarvan we écht weten hoe goed het werkt.’
Misschien iets minder goed dan we eerder dachten, zoals uit onderzoek van Ellen Driessen en collega’s (2015) naar publicatiebias in de psychotherapie blijkt, maar nog steeds goed genoeg om als eerste stap in de behandeling van depressie in te zetten, zelfs bij ernstige depressie (Weitz et al., 2015).
Zo is er nog wel meer dat rammelt aan de meta-analyse van Johnsen en Friborg. Uit de analyse blijkt namelijk ook hoe heterogeen de studies in opzet zijn (verschillende populaties, behandelsettings, protocollen, enzovoort) waardoor je in feite appels met peren vergelijkt. Pim Cuijpers, ’s werelds meeste vermaarde ‘meta-analyticus’ op het gebied van psychotherapie, wijst er bovendien op dat de onderzoekers veel studies gemist hebben, waardoor er mogelijk een vertekend beeld is ontstaan.
Maar het meest schokkende is nog wel de naïviteit van de onderzoekers in het vragen naar de bekende weg, en het feit dat deze studie geplaatst is in een prestigieus blad zoals Psychological Bulletin. Zo zie je maar weer, de impactfactor van zo’n blad zegt ook niet alles. En wetenschap is en blijft een kwestie van vaardige handen, zowel in de uitvoering als in de interpretatie ervan.
Marcus Huibers is hoogleraar Klinische Psychologie aan de Vrije Universiteit en werkt als psychotherapeut bij GGZ inGeest in Amsterdam.
Meer weten?
- Johnsen TJ, Friborg O. The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: A meta-analysis. Psychol Bull. 2015 Jul;141(4):747-68.
- Driessen E, Hollon SD, Bockting CL, Cuijpers P, Turner EH. Does Publication Bias Inflate the Apparent Efficacy of Psychological Treatment for Major Depressive Disorder? A Systematic Review and Meta-Analysis of US National Institutes of Health-Funded Trials. PLoS One. 2015 Sep 30;10(9):e0137864.
- Weitz ES, Hollon SD, Twisk J, van Straten A, Huibers MJ, David D, DeRubeis RJ, Dimidjian S, Dunlop BW, Cristea IA, Faramarzi M, Hegerl U, Jarrett RB, Kheirkhah F, Kennedy SH, Mergl R, Miranda J, Mohr DC, Rush AJ, Segal ZV, Siddique J, Simons AD, Vittengl JR, Cuijpers P. Baseline Depression Severity as Moderator of Depression Outcomes Between Cognitive Behavioral Therapy vs Pharmacotherapy: An Individual Patient Data Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2015 Sep 23. doi: 10.1001/jamapsychiatry
