Seksuele problemen bij vrouwen

CGT biedt een oplossing bij pijn bij het vrijen en bij vaginisme. Maar we – hulpverleners in de brede zin – mogen ons wel wat meer op ons gemak voelen bij het onderwerp, en bij seksualiteit in het algemeen, vindt Reinhilde Melles. Zij is klinisch psycholoog en seksuoloog en pleit voor het vaker en gedetailleerder bespreken van seksualiteit.

Wat maakte dat jij in dit taboeonderwerp dook?

“Het is een onderwerp dat weinig aandacht krijgt en moeilijk bespreekbaar is. Dat staat onze ontwikkeling in de weg en juist daarom vond ik het interessant. Ik begon als psycholoog bij het CLAS-project, waarbij we een methodiek ontwikkelden voor contextuele hulp aan alle betrokkenen bij seksueel misbruik binnen gezinnen. Hulp aan alleen slachtoffers voelde als dweilen met de kraan open, want het misbruik ging door. Daarom richtten we ons ook op daderhulpverlening. Ook dat was een taboe. We kregen veel negatieve reacties, want ‘je gaat de daders toch niet helpen?’. Maar daar zit juist de kern. Na vijf jaar voor het project te hebben gewerkt, koos ik voor een positievere vorm van seksuele ontplooiing – ik ging werken bij Maastricht UMC. Daar ontdekte ik dat het taboe zelfs doordrong tot in de wortels van de artsenopleidingen.”

Betekent dat dat artsen het taboe versterken?

“Toen ik twintig jaar geleden begon in het ziekenhuis, leerden artsen in opleiding niet hoe groot het genotsorgaan van de vrouw is. Velen dachten dat zich dat beperkt tot het topje, de glans van de clitoris. Een oudere, ervaren gynaecoloog vertrouwde me toe dat hij pas tijdens operaties ontdekte dat een veel groter deel van de clitoris inwendig ligt en dus onzichtbaar is. De clitoris is in werkelijkheid net zo groot als de penis. In de middeleeuwen was dit al bekend, maar in medische opleidingen is er veel te weinig aandacht voor, zo vinden ook artsen in opleiding. Het is dus niet gek dat de voorlichting over seksuele anatomie vanuit artsen richting hun patiënten beperkt blijft. Als bij een oncologische ingreep een deel van de clitoris weg moet worden gehaald, bijvoorbeeld. Vrouwen denken dat zij nooit meer plezier van seks kunnen hebben, omdat hen niet wordt verteld dat slechts een klein stuk van een veel groter orgaan wordt weggehaald. Hun wordt niet verteld dat er wel degelijk mogelijkheden blijven bestaan om een orgasme te krijgen. Deze informatie zouden zij al vóór de operatie moeten krijgen, zodat zij én hun partners al op onderzoek kunnen naar dat deel van hun lichaam. Dat zou veel zorgen en verdriet voorkomen.”

Wat is jouw rol in het ziekenhuis?

“Mijn rol is om seksuele problemen in het ziekenhuis te behandelen én bespreekbaar te maken. Dat kan ik niet alleen en daarom werken we met een multidisciplinair overleg. Oncologen, gynaecologen en andere artsen voorzie ik van kennis op seksuologisch gebied. Vrouwen die pijn ervaren tijdens het vrijen komen vaak als eerste bij een gynaecoloog terecht. Doordat gynaecologen voortplantingsgericht zijn opgeleid, vragen zij vooral naar pijn bij ‘penis-in-vaginacontact’ (PIV). Over clitorisstimulatie – hetgeen bij vrouwen voor een orgasme zorgt – wordt vrijwel niet gesproken, terwijl dat vaak de eerste stap is om weer plezier te krijgen in seks. Bij mannen is het makkelijker. Hun genietorgaan is óók hun voorplantingsorgaan. Bij vrouwen is dat niet het geval: de vagina is een geboortekanaal. Ik zou willen dat er meer met afbeeldingen van de genitaliën zou worden gewerkt en dat elke arts een 3D-vulva in zijn spreekkamer heeft staan.”

Maar vrouwen weten hun eigen fijne plekjes toch wel te vinden?

“Misschien wel, maar dat betekent nog niet dat zij dat ook met hun partner durven te delen. Daar ligt vaak het probleem. Veel vrouwen durven geen expliciete informatie uit te wisselen. Bovendien zitten meisjes in een onmogelijk keurslijf. Ze moeten sexy zijn, maar niet seksueel. Ze moeten aantrekkelijk zijn, maar moeten oppassen dat ze niet voor hoer worden uitgemaakt. Ze krijgen mee dat ze hun partner moeten plezieren, terwijl mannen dat minder meekrijgen. En dan is seks al snel penetratiegericht – zeker als vrouwen niet durven te communiceren over hun wensen. Daar ontstaat de kern van veel seksuele problemen: een verminderd gevoel van lust.”

Wat zijn seksuele problemen?

“De meeste vrouwen met seksuele problemen hebben last van verminderde zin en minder seksuele opwinding of het lukt niet om een orgasme te krijgen door gebrek aan seksuele voorlichting. Als dan ook nog de norm bestaat dat echte seks bestaat uit PIV, gebeurt dit vaak met onvoldoende opwinding bij de vrouw van wie de clitoris nog niet in erectie is. Gebrek aan seksuele opwinding is de belangrijkste oorzaak van genitale pijn. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van pijnverwachting, minder zin en opwinding, verhoogde bekkenbodemspanning, minder lubricatie (vochtig worden van de vagina), mechanische frictie en genitale pijn.”

Welke rol kan CGT spelen?

“Bij de pijngroep spelen cognities, angst voor verlies van de partner en een gebrek aan kennis een belangrijke rol. Vrouwen willen een goede partner zijn en denken dat daar vaginale penetratie voor nodig is. Dus ze zetten door, zonder dat ze er zelf van genieten. Bij deze groep is het doel om vrouwen te laten ontdekken wat ze fijn vinden. Dat begint met een pijnverbod. Middels een functie- en een betekenisanalyse laten we de patiënt zien hoe door ‘door te zetten’ en steeds opnieuw pijn te ervaren, de negatieve betekenisgeving wordt gestimuleerd. Voorlichting speelt in seksuologie een belangrijke rol, ook bij deze pijngroep. We leggen uit dat pijn in je ‘rugzak’ gaat zitten, getriggerd kan worden en de volgende keer dus terug kan komen als je die cirkel niet doorbreekt. Vervolgens gaan we in op de cognities. Vaak denkt de vrouw dat er iets mis is met haar lichaam, dat ze geen goede partner is en dat haar vagina ‘dichtzit.’ De meest hardnekkige overtuiging is dat haar partner haar verlaat als ze geen penetratie toelaat. Die gedachten onderzoeken we en dagen we uit. De partner is bij alle sessies aanwezig, dus die wordt steeds actief bij alle interacties betrokken. Ook ontspanning is belangrijk. Daarom verwijzen we meestal naar een bekkenbodemfysiotherapeut, om de patiënt te leren hoe zij haar bekkenbodemspieren kan ontspannen. Langzamerhand werken we toe naar het opnieuw opbouwen van lust en als die er weer is, gaan we aan de slag met exposure. Er worden steeds kleine stappen gezet, te beginnen met aanraking van de vulva en masturbatie, waarna de vulva ook door de partner gestreeld kan worden op een manier dat het niet pijnlijk is en daarna zelfs prettig en opwindend is. En als er dan voldoende opwinding is en de patiënt tegen een orgasme aan zit, kan ook geprobeerd worden om lichte druk op de inwendige delen van de clitoris uit te oefenen, door haarzelf en door haar partner. Uit mijn promotieonderzoek blijkt namelijk dat seksuele opwinding belangrijk is voor een positieve waardering van vaginale druk.”^1,2

Hoe wordt CGT toegepast bij vaginisme?

“Vaginisme betekent dat het niet lukt om een penis, vinger, tampon of zelfs maar een wattenstaafje in de vagina in te brengen. Vrouwen die aan vaginisme lijden en toch proberen iets in te brengen, spannen hun bekkenbodemspieren onbewust aan. In tegenstelling tot de pijngroep waar ik net over vertelde, hebben vrouwen met primair (levenslang) vaginisme vanaf het eerste moment dat zij iets proberen in te brengen klachten. Bij de pijngroep ontstaan de seksuele klachten vaker na verloop van tijd. In een onderzoek dat ik met collega’s uitvoerde,¹ hebben we geconcludeerd dat vaginisme in feite een specifieke fobie is en dat het ook op die manier moet worden behandeld. Dan zou je dus met exposuretherapie werken. Eerder werkten we met praatgroepen, waarna de vrouwen thuis zelf moesten oefenen. Maar de vermijding was in het grootste deel van de onderzoekspopulatie zo groot, dat de vrouwen allerlei smoezen verzonnen en van het oefenen thuis niets terechtkwam. Bij de kleine groep die wel had geoefend (19 procent), werkte de exposure. We zaten dus op het goede spoor, maar moesten een methode ontwikkelen die vermijding voorkwam. Het heeft geresulteerd in een behandeling waarbij de vrouw met primair vaginisme en haar partner de exposure in het ziekenhuis ondergaan.² Dat begint bij ademhalings- en mindfulnessoefeningen om te ontspannen.³ Daarna werken we met de progressieve relaxatiemethode van Jacobsen om de bekkenbodem te laten aan- en ontspannen. Middels een spiegel ziet de cliënt wat bekkenbodemspanning met haar vulva en vaginaopening doet – die wordt hard en verminderd toegankelijk bij aanspanning, en zacht bij ontspanning. Door het inbrengen van een vinger bij een ontspannen bekkenbodem, ervaart zij dat het niet pijnlijk is en er genoeg ruimte is waardoor haar verwachtingen worden ontkracht. We oefenen veel en variëren daarbij in houdingen, het aantal vingers en groottes van de staafjes, waardoor de angst vermindert en het gevoel van controle toeneemt (deepened extinction). We plannen drie exposuresessies van twee uur in één week. Deze (massed) exposuremethode werkt binnen twee weken bij 89 procent van de zeventig onderzoeksdeelnemers.² De meeste vrouwen hadden maar één exposuresessie in het ziekenhuis nodig en bijna 80 procent van deze vrouwen had geslachtsgemeenschap gehad in de eerste week na de start van de behandeling. Het behandelresultaat hing samen met een enorme reductie van catastrofale pijn en penetratiecognities en een toename in ervaren controle tijdens de vaginale penetratie. Deze veranderingen in cognities werden bewerkstelligd door het opdoen van corrigerende ervaringen tijdens het oefenen.”

Hebben deze vrouwen ook op lange termijn plezier in seks?

“Twee derde van deze vrouwen scoorde op de vragenlijsten ‘normaal’ ten aanzien van seksueel functioneren aan het eind van de behandeling. Vervolgens hebben we aan alle deelnemers aan het onderzoek een vervolgtraject aangeboden van drie sessies, gericht op het versterken van seksuele opwinding. Bij de follow-up (na één jaar) bleek echter dat deze additionele sekstherapie geen effect had. Misschien sloot dit aanbod niet aan op de hulpvraag – de meeste vrouwen, met en zonder seksuele disfunctie, willen vooral ‘normaal’ zijn en hebben door gebrek aan positieve ervaringen niet zulke hoge verwachtingen ten aanzien van seksueel genot. Een hondenfobicus gaat nooit een kennel beginnen en dat zie je dus ook bij deze groep.”

Meer aandacht voor seksuologie, wat zou dat voor effect hebben in de ggz?

“Een orgasme zorgt voor een dopamine- en testosteronshot, en dat heeft allerlei positieve effecten. Niet alleen verkleint het de kans op artrose en hart- en vaatziekten; het kan ook als hefboom werken waardoor mensen makkelijker uit hun depressie komen. Vaak hebben seksuele problemen een interactie met andere psychische klachten. Angststoornissen gaan vaak gepaard met seksuele klachten. Wie OCD heeft bijvoorbeeld, kan minder openstaan voor zijn gevoel of seksuele opwinding, of juist dwangmatig masturberen. En ook in relatietherapie mag meer aandacht zijn voor lichaamstaal en seks. Alleen als er ‘exclusief aandacht’ wordt besteed aan seks, verbetert de seksuele relatie. Ik zou graag zien dat in elke ggz-instelling minstens twee seksuologen werken, want in het bespreekbaar maken van seksualiteit schuilt vaak een oplossing.”

Kunnen cgt’ers zelf hier ook iets in betekenen, of is altijd een specialist nodig?

“Cgt’ers doen er goed aan om het gesprek over seksuele problemen vaker te openen. En om niet bang te zijn om naar details te vragen. Mensen met een trauma door seksueel misbruik worden doorgaans behandeld met imaginaire exposure of EMDR, wat goed is. Alleen wordt vaak niet voldoende doorgevraagd naar de seksuele triggers. Vrouwen kunnen nee leren zeggen en hun trauma verwerken, maar zodra ze weer gaan vrijen, zitten ze snel weer midden in hun trauma. De échte triggers zitten vaak in de seksuele details. Denk aan de geur van sperma, de druk op de vulvaire huid of het geluid van de ademhaling van de dader. Wees de voyeur in de slaapkamer – daarmee krijg je de échte triggers boven water. Als je dit zelf lastig vindt, kan je altijd een seksuoloog bij de behandeling betrekken. Ikzelf werk ook veel samen met cgt’ers om hun patiënten verder te helpen. Als er sprake is van vaginisme of genitale pijn, zou ik altijd verwijzen naar een seksuoloog.”

Bronnen

1. Melles, R. J., Dewitte, M., Ter Kuile, M. M., Bonnemayer, C., Peters, M.L. (2018) The Vaginal Pressure Inducer: a new device to test the threshold of unpleasant vaginal pressure and the influence of sexual arousal Journal of Sex & Marital Therapy.
2. Melles, R.J.. Vaginal penetration: pain of pleasure? The role of fear and sexual arousal. Proefschrift 2019, Universiteit Maastricht.
3. ter Kuile, M. M., van Lankveld, J. J., Groot, E. D., Melles, R., Neffs, J., & Zandbergen, M. (2007). Cognitive-behavioral therapy for women with lifelong vaginismus: Process and prognostic factors. Behav Res Ther.
4. ter Kuile, M. M., Melles, R., de Groot, H. E., Tuijnman-Raasveld, C. C., & van Lankveld, J. J. (2013). Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a randomized waiting-list control trial of efficacy. Journal of consulting and clinical psychology, 81(6), 1127-1136. doi: 10.1037/a003429.
5. ter Kuile & Melles (2023) Vaginisme. Hoofdstuk 6. In: Seksuele problemen. Diagnostiek en behandeling. (Leusink, Borst & Merkies (red.).