Drie nieuwe behandelvormen voor angst en dwang

CGT is bewezen effectief bij zestig tot tachtig procent van de mensen met angstklachten.^1,2 Voor mensen met een dwangstoornis geldt dat vijftig procent de stoornis niet kwijtraakt na behandeling.³ Dat moet beter, vindt gz-psycholoog Karin Remmerswaal. Daarom onderzocht zij voor haar promotieonderzoek bij GGZ inGeest drie innovatieve behandelvormen die veelbelovend lijken. Vervolgonderzoek is nodig om harde conclusies te trekken, maar Karin licht graag een tipje op van de sluier.

Angst en dwang staan bekend als goed behandelbare stoornissen, zo vertelt Karin: “Maar bij angst is vaak sprake van terugval en dwangstoornissen zijn vaak chronisch. Dat was de aanleiding voor mijn onderzoek. Ook interessant vind ik dat het om een doelgroep gaat die vaak heel gemotiveerd is. De angst en dwang heeft grote impact op het leven en dat maakt dat patiënten de behandeling serieus nemen.” CGT bestaat nu uit exposure, bij dwang uitgebreid met responspreventie, en het veranderen van gedachtepatronen die samenhangen met de angst. De onderzoeken van Karin richtten zich op patiënten bij wie deze CGT niet (voldoende) aansloeg. Zij werden behandeld met een van de drie innovatieve behandelingen.

Systeeminterventie

De eerste innovatieve behandeling is een systeeminterventie naast CGT bij dwang. Karin: “We weten dat bij een groot deel van de dwangpatiënten familieleden de dwang in stand houden door op een niet-helpende manier te reageren. Zij accommoderen of antagoneren.” Accommoderen betekent ‘aanpassen’ of ‘participeren’. De naaste helpt de patiënt bij de dwanghandelingen. “Bedoelingen zijn vaak goed: de naaste denkt de patiënt te helpen of het lijden te verlichten. De naaste wacht bijvoorbeeld met naar een afspraak gaan totdat de patiënt klaar is met de dwanghandeling, zelfs als ze daardoor te laat komen. Op de lange termijn is accommoderen niet helpend – het houdt de dwang juist in stand.” Antagoneren betekent ‘bekritiseren’ of ‘zich verzetten’. “De naaste weerhoudt de patiënt op een fysieke manier van de dwang of bekritiseert het gedrag door dingen te zeggen als: ‘Als je echt zou willen, dan zou je wel kunnen stoppen met de dwang.’ Dat zijn krachtige uitspraken die averechts werken. Ze roepen spanning op bij de patiënt met als gevolg dat de patiënt juíst dwanghandelingen verricht om die spanning kwijt te raken.”

Accommoderen en antagoneren

Op dit moment is het nog niet standaard om familieleden te betrekken bij de behandeling. “Dat terwijl in het merendeel van de gevallen sprake is van accommoderen of antagoneren”, zegt Karin. “Daar is niet elke behandelaar zich bewust van. Bovendien was tot voor kort weinig bekend over wat dan helpend zou zijn voor een familielid en de patiënt. Dat hebben we onderzocht.” De systeeminterventie die Karin en haar collega’s onderzochten omvat vijf sessies met naasten.⁴ “In samenspraak met de patiënt maakten we afspraken over hoe het accommoderen werd afgebouwd. Ook voor het antagoneren was aandacht. De naasten leerden hoe zij hun irritatie op een vaardige manier konden communiceren volgens de regels van effectieve communicatie.⁵ Met rollenspellen oefenden we met het op een adequate manier reageren op de dwang: door het uitspreken van emoties, zonder geruststelling te geven.”

Angst voor terugval

Metingen werden gedaan voor en na vijf sessies van de systeeminterventie. Karin: “We zagen dat dwangklachten waren afgenomen en gezinsinteracties waren verbeterd. Naasten accommodeerden minder na de vijf sessies. Familieleden waren tevreden over de interventie en vonden het prettig om te leren hoe zij het beste met de dwang konden omgaan. Ze vonden het echter ook heftig en beangstigend om te stoppen met accommoderen en waren bang dat de patiënt een terugval zou krijgen. Zij gaven aan dat zij de sessies echt nodig hadden om met het accommoderen te stoppen. Dankzij de therapeut durfden zij die stap te zetten.” Stoppen met antagoneren bleek lastiger. Het impliceerde meer emotioneel contact en dit leverde angst op. Familieleden waren bang dat de patiënt een terugval zou krijgen.

Meta-analyse bevestigd

In 2020 verscheen een meta-onderzoek waarin het onderzoek van Karin werd meegenomen.⁶ Karin: “De meta-analyse bevestigt dat het betrekken van familie effectief is. Of dat een-op-een gebeurt – zoals in ons onderzoek – of in groepsverband blijkt niet uit te maken voor de uitkomsten. Aandacht voor accommoderen en antagoneren blijkt de succesfactor voor de interventie te zijn.”

Korte intensieve CGT-variant

De tweede innovatieve behandeling is een korte, intensieve variant op de CGT-behandeling. “In feite is het de reguliere behandeling met exposuretechnieken en aandacht voor gedachtepatronen, maar met een andere planning”, legt Karin uit. In de reguliere behandeling krijgt de patiënt zo’n twintig sessies, verspreid over twintig weken. “Tussen de sessies door is voor de patiënt alle ruimte om alsnog te vermijden en dat wakkert angst en dwang juist aan. Het idee achter de korte, intensieve behandeling is dat patiënten tussen de sessies door minder tijd hebben om te vermijden waardoor het resultaat groter is.”

Zes dagen

 De behandeling bestaat uit zes volledige dagen. Vier daarvan zijn begeleide exposuredagen, waarna de patiënt ’s avonds zelfstandig oefent. De twee overige dagen doet de patiënt thuis zelfstandig exposure-oefeningen, die uitvoerig worden ingepland en geëvalueerd. Voorafgaand zijn er twee voorbereidende sessies en naderhand vinden drie followupsessies plaats. Ook familieleden worden betrokken. “Met hen worden twee gesprekken gevoerd waarin we ingaan op het accommoderen en het antagoneren. En er zijn twee gesprekken waarin we de patiënten stimuleren om weer gezonde, normale activiteiten te ondernemen. Denk aan huishoudelijke klussen, administratie, vrijwilligerswerk, hobby’s en zorg voor de kinderen. Als de dwang minder wordt, blijft vaak veel tijd over. Daarom is het belangrijk om aandacht te hebben voor wat er met die overgebleven tijd wordt gedaan, zodat de patiënt niet terugvalt in zijn dwangpatronen. Om die reden is het terugvalpreventieplan ook een belangrijk onderdeel.”

Verbazing over resultaat

Deze standalone behandelvorm zorgde voor significante afname van dwangklachten en comorbide klachten, zoals angst en depressie.⁷ De gezinsinteractie verbeterde en er werd minder geaccommodeerd en geantagoneerd. Ook het functioneren van de patiënt verbeterde. Karin: “Patiënten waren heel tevreden, omdat ze een groot verschil merkten. Ze waren vaak heel verbaasd dat we die afname in klachten binnen ‘maar’ anderhalve week hadden bewerkstelligd. Daar staat tegenover dat ze de behandeling ook heel zwaar en vermoeiend vonden. Familieleden zeiden hetzelfde en vonden het heftig om te zien hoe zwaar patiënten het vonden.” Ondoenlijk was de behandeling niet – reden temeer om vervolgonderzoek te doen. GGZ inGeest start daarom een gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit onder de naam KOMMA: Korte Metten Met Angst.

Schematherapie

Bij angst en/of dwang is vaak ook sprake van een persoonlijkheidsstoornis.⁸ Het kan zijn dat de persoonlijkheidsstoornis de angst en/of dwang in stand houdt. Aangezien schematherapie een bewezen effectieve behandeling is voor chronische persoonlijkheidsstoornissen,⁹ onderzocht Karin in haar derde onderzoek of het helpend is om naast CGT voor angst/dwang ook schematherapie te geven.¹⁰ Hiervoor gebruikte ze een intensieve behandeling van drie dagen in de week en vier uur per dag schematherapie in een groep van acht personen. De therapie duurde acht tot negen maanden. Karin: “We verwachtten dat als we de persoonlijkheidsstoornis zouden aanpakken, dit invloed zou hebben op de angst- en dwangklachten.”

Minder klachten

Na de schematherapie waren de psychische klachten – gemeten met de SQ48-vragenlijst – van deelnemers aanzienlijk afgenomen. “Ook de angstklachten waren significant afgenomen”, vertelt Karin. “Dwangklachten hebben we apart gemeten met de Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale) en waren ook significant afgenomen. De steekproef was alleen klein, waardoor we hier geen harde conclusies uit mogen trekken. Patiënten waren tevreden over de behandeling en hadden het gevoel dat zij tot de kern van hun problemen kwamen.” Ook hierbij geldt dat het een pilotstudie betrof en dat dus vervolgonderzoek nodig is. GGZ inGeest start daarvoor de PaDoLA-studie; Patronen Doorbreken bij Langdurige Angst. In een gecontroleerd onderzoek wordt schematherapie vergeleken met de reguliere behandeling voor angst en dwang.

Personalised medicine

De uitkomsten van alle drie de behandelingen zijn veelbelovend. Karin: “Uiteindelijk zou je toe willen naar personalised medicine: welke behandelvorm past bij wie? Helaas zijn de onderzoeken die ik heb gedaan pilotstudies en kunnen we daar dus nog niets over zeggen, maar ik heb er wel ideeën bij.” Volgens Karin zou de systeeminterventie altijd meegenomen kunnen worden. “In zeventig procent van de gezinnen met een dwangpatiënt komt antagoneren voor en bij negentig procent accommoderen, dus niet-helpende reacties komen in vrijwel alle gezinnen voor.”^11,12 Gecontroleerd vervolgonderzoek naar de systeeminterventie wordt vooralsnog niet gedaan. “Schematherapie is interessant als je het idee hebt dat langdurige patronen de angst en dwang in stand houden”, vervolgt Karin. Wat haar betreft hoeft niet eens sprake te zijn van een stoornis, maar kan bijvoorbeeld perfectionisme of een verhoogd gevoel van verantwoordelijkheid al een reden zijn om schematherapie in te zetten. “Als er maar een link lijkt te zijn met de angst of dwang.” De korte intensieve behandeling kan altijd ingezet worden. Karin: “Ik denk dat je hier uit mag gaan van de behoefte van de patiënt. Sommige patiënten zullen zo’n intensieve behandeling niet zien zitten. Andere vinden het juist fijn dat ze binnen anderhalve week zo’n groot verschil merken.”

Bronnen

1. Emmelkamp PMG. Behavior therapy with adults. In: Lambert M, ed. Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 5th ed. New York: John Wiley and Sons; 2004.
2. Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen 3e revisie. Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ.; 2013. https://assets-sites.trimbos.nl/docs/cc5b0f4e-9398-452d-8792-1453a38bf0a8.pdf.
3. van Oppen P, van Balkom AJLM, de Haan E, van Dyck R. Cognitive Therapy and Exposure in Vivo Alone and in Combination With Fluvoxamine in Obsessive-Compulsive Disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66(11):1415-1422. doi:10.4088/JCP.v66n1111
4. Remmerswaal, KCP., Batelaan, N. M., Smit, JH., van Oppen, PC., & van Balkom, AJLM. (2017). Een korte gedragstherapeutische familie-interventie voor patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis. Gedragstherapie, 50(3), 207-217.
5. Van Dam-Baggen CMJ, Kraaimaat FW. Sociaalvaardigheidstherapie: een cognitief gedragstherapeutische groepsbehandeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2000. ISBN 903132947911.
6. Stewart KE, Sumantry D, Malivoire BL. Family and couple integrated cognitive-behavioural therapy for adults with OCD: A meta-analysis. J Affect Disord. 2020;277:159-168. doi:10.1016/j.jad.2020.07.140
7. Remmerswaal KCP, Batelaan NM, van Oppen P, Scholten WD, van Balkom AJLM. Multifaceted, Brief Intensive Home-Based Exposure Treatment in Patients with Obsessive-Compulsive Disorder who are Non-Responsive to Regular CBT: an Uncontrolled Pilot Study. Submitted.
8. Friborg O, Martinussen M, Kaiser S, Øvergård KT, Rosenvinge JH. Comorbidity of personality disorders in anxiety disorders: A meta-analysis of 30 years of research. J Affect Disord. 2013;145(2):143-155. doi:10.1016/j. jad.2012.07.004
9. Taylor CDJ, Bee P, Haddock G. Does schema therapy change schemas and symptoms? A systematic review across mental health disorders. Psychol Psychother Theory, Res Pract. 2017;90(3):456-479. doi:10.1111/papt.12112
10. Remmerswaal KCP, Cnossen TEA, van Balkom AJLM, Batelaan NM. Schema therapy with cognitive behaviour day-treatment in patients with treatment-resistant anxiety disorders and obsessive-compulsive disorder: an uncontrolled pilot study. Behav Cogn Psychother. 2023;51(2):174-179. doi:10.1017/S1352465822000625
11. Calvocoressi L, Mazure CM, Kasl S V., et al. Family accommodation of obsessive-compulsive symptoms: Instrument development and assessment of family behavior. J Nerv Ment Dis. 1999;187(10):636-642. doi:10.1097/00005053-199910000-00008
12. Chambless DL, Steketee G. Expressed emotion and behavior therapy outcome: a prospective study with obsessive-compulsive and agoraphobic outpatients. J Consult Clin Psychol. 1999;67(5):658-665. doi:10.1037//0022-006x.67.5.658