Wie de opleiding tot cgt’er volgt, bewijst zijn of haar bekwaamheid onder meer met een N=1. In deze rubriek blikt een cgt’er terug op de eigen bekwaamheidsproef.
Maarten Gisbergen
Functie:
klinisch psycholoog
Werk:
Maarten werkt bij de Waag, het grootste centrum voor ambulante forensische ggz in Nederland. Hij werkt binnen het zorgprogramma seksueel grensoverschrijdend gedrag.
Bij Chris* is sprake van een andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met antisociale, borderline- en narcistische trekken in combinatie met een hoge mate van psychopathie. Hij krijgt tbs met dwangverpleging in verband met diverse zedendelicten die hij beging. Aan het einde van zijn tbs-maatregel wordt hij in het kader van resocialisatie doorverwezen naar de Waag. Aan Maarten de vraag of hij Chris wil ondersteunen bij zijn terugkeer in de maatschappij. Tijdens het intakegesprek ontdekt Maarten echter dat er iets speelt dat om een actievere CGT-aanpak vraagt.
Bekend is dat Chris de zedenmisdrijven pleegde onder invloed van alcohol. Een belangrijk doel is daarom dat hij niet terugvalt in het alcoholgebruik. Als Maarten tijdens het intakegesprek doorvraagt, ontdekt hij dat de alcohol functioneert als onderdrukker van paniekklachten. Hij kiest ervoor het CGT-protocol voor paniekstoornissen toe te passen, bestaande uit psycho-educatie, interoceptieve exposure, exposure in vivo en cognitieve therapie. Het doel is om het aantal paniekaanvallen te verminderen van twee naar één keer per week.
Vicieuze Cirkel
Chris heeft er geen vertrouwen in dat de paniekklachten kunnen worden verminderd. Maarten maakt samen met Chris een functie- en betekenisanalyse om inzicht te krijgen in de totstandkoming van de paniek. Een verhoogde hartslag of kortademigheid is vaak de trigger, waardoor Chris denkt dat hij een hartaanval krijgt of stikt, en paniek ontstaat. Het lukt Maarten al snel om Chris te laten inzien dat een vicieuze cirkel is ontstaan; Chris vermijdt fysieke activiteiten, hierdoor verslechtert zijn conditie, daardoor raakt hij sneller buiten adem en daardoor wordt hij nóg passiever. Chris gaat overstag en stemt in met behandeling van de paniekklachten.
Ergere angstklachten
Als Maarten in de wachtkamer Chris komt halen voor de eerste behandelsessie, begint Chris te trillen en te zweten. Het overvalt hem dat er meteen met de oefeningen wordt begonnen. Toch zet Chris door en Maarten doet actief mee aan de interoceptieve exposure, om te laten zien dat ook hij lichamelijke sensaties ervaart. Het geeft Chris vertrouwen dat hij weliswaar angst voelt, maar dat die hanteerbaar blijkt en dat de angst uiteindelijk wegzakt. In de eerste behandelfase verergeren de angstklachten alsnog. Volgens Maarten is dat een logisch gevolg van actief worden na een lange periode van inactiviteit. De lichamelijke sensaties die Chris vermeed, worden nu voelbaar.
Onverwachte sensatie
Chris houdt vol. De oefeningen uit de exposurelijst die Maarten en Chris samen hebben opgesteld, gaan Chris goed af. Paniekreacties ontstaan vooral wanneer hij onverwachte lichamelijke sensaties voelt. Bijvoorbeeld als hij iets wil ruilen in de winkel en de winkelmedewerker niet meewerkt. Dan wordt Chris overvallen door een warm gevoel van binnen. Dergelijke situaties zijn echter lastig in oefeningen te vatten, omdat ze zich onverwacht voordoen. Wel worden ze tijdens de sessies besproken, waarbij aandacht is voor het herkennen en reguleren van emoties.
Symbolische afsluiting
De exposurelijst wordt afgerond. Zo fietst Chris tegen de wind in, rent hij de trap op en trekt hij een sprintje naar de bus. De behandeling wordt symbolisch afgesloten met het beklimmen van een hoge toren. Maarten gaat met hem mee. De klim gaat niet zonder slag of stoot, maar het bereiken van de top bezorgt Chris een gevoel van trots en vertrouwen. Hij omschrijft het als een van zijn hoogtepunten in de afgelopen jaren. Omdat Maarten met hem meegaat, zorgt de klim ook voor een sterkere therapeutische relatie.
Follow-up
Tijdens de follow-upmeeting vertelt Chris dat hij een puppy heeft aangeschaft. Tegen de eenzaamheid, maar ook als stok achter de deur om dagelijks een wandeling te maken. Chris doet nog altijd boodschappen op de fiets en loopt met de boodschappen de trap op. In de behandelfase heeft Chris in negen weken vier paniekaanvallen gehad. Ook tijdens de follow-up blijkt dat het doel (maximaal één paniekaanval per week) is bereikt.
*In verband met privacy is dit een gefingeerde naam.
Terugblik
Terugkijkend realiseert Maarten zich dat hoewel Chris de exposureoefeningen trouw uitvoerde, hij het cognitieve deel van de therapie veelal links liet liggen. “Juist bij de onverwachte lichamelijke signalen was het cognitief uitdagen van zijn angstige verwachtingen wellicht helpend geweest. Ik had misschien directiever moeten zijn, maar dat is niet mijn sterkste kant.” Een sterk punt aan de behandeling vindt Maarten hoe hij reageerde op het moment dat Chris zich niet aan de afspraken hield. “Hij ging op eigen houtje met de trein op een moment dat dat nog te vroeg was. Het lukte hem niet en dat zorgde voor allerlei negatieve cognities.” Maarten stapte van het protocol af en voegde schematherapie toe. “Bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek durven behandelaren vaak niet van het protocol af te wijken. Ik ben van mening dat dat wel kan, zolang je het bewust en verstandig doet en als je daarna het protocol maar weer oppakt. Ik denk dat als ik dat in deze situatie niet had gedaan, Chris misschien wel had opgegeven en uiteindelijk was gestopt met de behandeling.” Tot slot zegt Maarten: “Met deze N=1 wil ik duidelijk maken dat problematiek als die van Chris prima te behandelen is, ook als het gaat om mensen met ernstige comorbide persoonlijkheidspathologie.”
