Cognitive Bias Modification (CBM) is een mooie manier om automatische, cognitieve processen te herprogrammeren. De oorspronkelijke methode werd door Colin MacLeod ontwikkeld in relatie tot angst, maar inmiddels is bekend dat CBM ook bij verslaving kan werken. Reinout Wiers, hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie aan de Universiteit van Amsterdam, werkt momenteel aan een veelbelovende behandelmethode die CBM en CGT dichter naar elkaar toe brengt. Hij vertelt over het proces.
CBM-A
Reinout en collega’s ontwikkelden diverse vormen van CBM, waaronder aandachtsbias modificatie. Deze methode is gebaseerd op een computergestuurde meting waarin steeds twee afbeeldingen verschijnen. Van oorsprong is dat één beeld dat een bedreiging toont en één beeld dat een neutrale situatie laat zien. De beelden worden tegelijkertijd getoond. Na enkele seconden verdwijnen de beelden en verschijnt op de plek van een van de twee beelden een pijl die naar onder of boven staat gericht. De helft van de tijd gebeurt dat op de plek van de relevante stimulus (dreiging bij angst, alcohol bij alcoholverslaving), de andere helft van de tijd op de plek van de neutrale situatie. De opdracht aan de cliënt is om zo snel mogelijk aan te geven of de pijl naar onder of naar boven gericht is. En dan is het kijken wanneer de cliënt systematisch sneller reageert: is dat als de pijl verschijnt op de plek van de dreiging, of op de andere plek?
“DE GROEP DIE STEEDS EEN PIJL TE ZIEN KREEG OP DE PLEK VAN DE BIERFLESJES EN GLAZEN WIJN, KREEG MEER ZIN IN ALCOHOL”
Aandacht meten en sturen
MacLeod, die de meetmethode in de jaren ’80 ontwikkelde, stelde dat het snelst geklikt wordt als de pijl staat op de plek waar de meeste aandacht naartoe getrokken wordt. Dat betekent dus dat angstige mensen sneller klikken als de pijl staat op de plek van de bedreiging. “Deze meetmethode kan daarmee gebruikt worden om te meten in hoeverre de aandacht van mensen getrokken wordt door bedreigende stimuli”, legt Reinout Wiers uit. “En in het geval van alcohol kan je werken met een plaatje van een alcoholhoudende drank en een niet-alcoholhoudende drank en meten of iemands aandacht wel of niet door alcohol getrokken wordt. Dat zou iets kunnen zeggen over de mate waarin iemand van alcohol houdt.” Volgens Reinout moeten we deze meetmethode inmiddels met een korrel zout nemen. “De meting is niet betrouwbaar, maar er zijn nieuwe varianten ontwikkeld die de aandachtsbias wel betrouwbaar kunnen meten.” Bovendien is de methode wél interessant, als je deze gebruikt voor beïnvloeding. “Je kan mensen leren om hun aandacht te sturen”, vertelt Reinout. “MacLeod verdeelde studenten die niet erg angstig waren over twee groepen. De eerste groep kreeg na verloop van tijd steeds een pijl op de plek van de bedreigende situatie, de tweede groep de pijl op de plek van de veilige situatie. Wat bleek? De eerste groep werd angstiger, de tweede groep juist relaxter.” Reinout en collega’s deden hetzelfde met studenten die beelden van bierflesjes en waterflesjes te zien kregen. “De groep die steeds een pijl te zien kreeg op de plek van de bierflesjes en glazen wijn, kreeg meer zin in alcohol.”
Alcoholverslaafden trainen
Reden voor Reinout om te onderzoeken of dit ook betekent dat mensen met een alcoholverslaving ‘getraind’ kunnen worden om hun aandacht van de alcohol weg te sturen. Met andere woorden: kan door hun aandacht naar niet-alcoholhoudende dranken te verplaatsen, de kans om te gaan drinken worden verkleind? Daarvoor deed hij onderzoek onder mensen met een alcoholverslaving. Zij kregen een behandeling volgens het CGT-protocol, dat gebaseerd is op het model van Maarten Merkx en start met motiverende gespreksvoering. Aanvullend kregen zij vijf trainingen om hun aandachtsbias van de alcohol weg te trainen. De groep werd vergeleken met een controlegroep die ‘neptrainingen’ kreeg. Deelnemers die de CBM-A-trainingen volgden gingen significant minder drinken. Terwijl bij de controlegroep en bij mensen die helemaal geen training kregen, de aandacht naar alcohol juist toenam. “Met andere woorden: CGT alleen is niet genoeg om de aandachtsbias voor alcohol aan te pakken; die werd zelfs groter”, concludeert Reinout. “Nu ging het hier om een kleine eerste studie, die je natuurlijk voorzichtig moet interpreteren, maar onlangs vonden we hetzelfde in een veel grotere studie.”
Wegduwen
Later ontdekte Reinout een vergelijkbaar effect bij een iets andere training. Hij was assistent geweest van Nico Frijda, de beroemde emotie-onderzoeker, die er altijd op hamerde dat het bij emoties niet alleen gaat om evaluaties (‘appraisals’), maar ook om de daardoor direct opgeroepen actietendensen. Reinout en zijn collega’s ontwikkelden een nieuwe CBM-methode die de actietendensen beïnvloedde: waar zware drinkers en alcoholverslaafden de neiging hebben om alcohol naar zich toe te trekken, was de vraag of dit zo beïnvloed kon worden dat ze juist de neiging hadden om alcohol direct weg te duwen. Een eerste studie gaf veelbelovende resultaten: zwaar drinkende studenten die alcoholbeelden voornamelijk naar zich toe getrokken hadden, dronken daarna meer dan de zwaar drinkende studenten die alcoholplaatjes weggeduwd hadden. Dit riep de vraag op of het ook mensen die behandeld werden voor hun alcoholverslaving zou kunnen helpen. Deelnemers – mensen die gemiddeld twaalf jaar verslaafd waren aan alcohol – werden getraind om alcohol van zich af te duwen, terwijl een deel reageerde op een ander kenmerk van het plaatje (de vorm). De getrainde groep werd vergeleken met een groep die neptraining of geen training had gekregen. De getrainde groep viel een jaar na ontslag uit de kliniek minder vaak terug. “Gemiddeld valt van de alcoholverslaafden die CGT-behandelingen krijgt, ongeveer de helft na een jaar terug in hun verslaving. Met deze CBM-training neemt de terugval met gemiddeld tien procent af. Dat is een klein effect, maar wel ongeveer even groot als dat van medicatie. Een belangrijke kanttekening bij CBM is dat die afname alleen geldt als de patiënt ook face-to-face CGT-sessies krijgt.” Inmiddels zijn er ruim tien onderzoeken gedaan naar de effecten van CBM naast behandeling voor alcoholverslaving. Verder is recent aangetoond dat de trainingen in combinatie met CGT extra goed werkt bij alcoholverslaafden die ook angstig of ook depressief zijn. “Interessant, want deze mensen reageren doorgaans minder goed op een op zichzelf staande CGT-behandeling”, vertelt Reinout. Vooral in Australië en Duitsland is veel onderzoek naar CBM gedaan, in samenwerking met Reinout. “De resultaten op terugval zijn keer op keer positief. In deze landen wordt bij verslaving nu aangeraden om de reguliere CGT-behandeling aan te vullen met CBM.”
Het mechanisme
Hoewel de klinische effecten veelbelovend zijn, was het mechanisme nog niet helemaal duidelijk. Pieter van Dessel, onderzoeker in Gent, onderzocht dit in een serie studies met vrijwilligers. Want wat maakt nou dat het wegduwen van alcohol, in combinatie met CGT-sessies, zorgt dat serieuze alcoholverslaafden minder naar de fles grijpen? “Van Dessel toonde in zijn onderzoek aan dat CBM alleen werkt als de deelnemer zich bewust is van wat de training doet. Bij gezonde vrijwilligers werden zelfs effecten gevonden met een imaginaire training. De vrijwilligers stelden zich dus alleen voor dat ze alcohol wegduwden, zonder dat echt te doen. Deze bevindingen wierpen een nieuw licht op het mechanisme achter CBM. Aanvankelijk werd dit gerelateerd aan duale procesmodellen, bekend van Nobelprijswinnaar Kahneman (Thinking fast and slow). Deze modellen veronderstellen twee systemen: een snel, evolutionair oud systeem, naast een bewust reflectief systeem. Het idee was dat bij verslavingen het snelle impulsieve systeem mensen steeds weer aanzette om de verslaving door te zetten (uitgelokt door geconditioneerde signalen), waarbij het reflectieve systeem die neiging in bedwang moet houden. Vanuit dit model zou CGT vooral het reflectieve systeem beïnvloeden, terwijl het impulsieve systeem door CBM beïnvloed zou worden. Tegenwoordig denken veel onderzoekers dat de hersenen beter voorgesteld kunnen worden als een geïntegreerde voorspellingsmachine, waarin juist geen goed onderscheid te maken is tussen een impulsief en reflectief systeem. Gegeven een bepaalde situatie voorspellen de hersenen voortdurend wat er gaat gebeuren en hoe eigen doelen bereikt kunnen worden. Vandaar dat context en automatiseren van een relevante alternatieve doelgerichte actie belangrijk zijn bij het trainen.”
“MET DEZE CBM-TRAINING NEEMT DE TERUGVAL MET GEMIDDELD TIEN PROCENT AF”
Alternatieve keuzes
Op basis van deze nieuwe bevindingen ontwikkelde Reinout in samenwerking met Pieter van Dessel de ABC-training. “A staat voor Antecedent: in welke situatie ga je veel drinken? Dat is bijvoorbeeld een stressvolle situatie. B staat voor de keuze, waarbij voor een alcoholverslaafde de dominante keuze kan zijn om een fles whisky te pakken. De C staat voor consequentie. Op de korte termijn is dat bij het drinken van whisky dat de patiënt zich ontspannen voelt, maar op de lange termijn is het ongezond en heeft het misschien zelfs vergaande financiële gevolgen, een negatief zelfbeeld, problemen op het werk, ruzies met de partner, enzovoorts. Tijdens de ABC-training gaan we op zoek naar een alternatieve keuze (B), waarbij de CGT-behandelaar met de patiënt afvraagt wat werkt voor deze specifieke patiënt. Kan diegene bijvoorbeeld ook ontspannen (C) in een stressvolle situatie (A) door een boek te gaan lezen? Of werkt een wandeling beter? Deze nieuwe vorm van CBM sluit dus veel nauwer aan op de CGT-behandeling en op de huidige visie op de werking van de hersenen als voorspellingsmachine.”
Persoonlijke training
In een speciaal daarvoor ontwikkeld computerprogramma kunnen verschillende A’s, B’s en C’s worden geselecteerd. De behandelaar kiest de varianten die voor zijn patiënt van toepassing zijn, zodat een training ontstaat die op het individu is afgestemd. Reinout: “Momenteel zijn er zo’n twintig contexten en twintig alternatieve keuzes waaruit gekozen kan worden, gebaseerd op bestaande internationale literatuur van onderzoekers als Annis en Marlatt. Wij hebben – met hulp van onder wie Maarten Merkx – een vertaling gemaakt naar de Nederlandse praktijk. Daarmee zijn de belangrijkste risicosituaties gedekt”, zegt Reinout. Vervolgens traint de patiënt. Eerst door te kiezen voor het plaatje (van bijvoorbeeld de fles whisky versus het boek) waar een rand omheen verschijnt. Hoe vaker op een gezonde keuze geklikt wordt, hoe voller de doelbalk (C) raakt, bijvoorbeeld ‘geluk op lange termijn’. Hiermee leert de patiënt de zelf gewenste positieve consequentie te koppelen aan de alternatieve keuze. In een volgende fase verschijnt er geen rand meer en moet de patiënt dus zelf de keuze maken. Tot slot oefent de patiënt door sneller de keuzes te maken, om zo de gezonde keuze te automatiseren. Het resultaat is dat er een nieuwe ‘dominante keuze’ ontstaat, waardoor de patiënt hopelijk ook in het echte leven andere beslissingen maakt.
Optimalisatie
In deze nieuwe, persoonsgerichte training worden CGT en CBM samengevoegd. “In de onderzoeksetting was het goed om beide los van elkaar te trekken”, vertelt Reinout. “Daardoor hebben we de effecten kunnen aantonen en het mechanisme ontdekt. Nu is het tijd om ze samen te voegen, zodat beide elkaar versterken.” Tijdens de laatste twee edities van IkPas, de Nederlandse versie van Dry January waarin mensen de hele maand januari geen alcohol proberen te drinken, is de testversie van de ABC-training vergeleken met de wegduwtraining. Daaruit blijkt dat de ABC-training beter werkt: ruim twintig procent meer deelnemers hield vol wanneer ze ABC-training kregen, vergeleken met standaard CBM-training en neptraining. Reinout hoopt binnenkort een trial met de ABC-training in de CGT-praktijk te starten. Reinout: “Daarnaast is het interessant om te onderzoeken of deze nieuwe vorm van CBM ook online kan werken. Daarmee zouden meer mensen ervan kunnen profiteren.” Hoeveel begeleiding zou daarbij nodig zijn? “Om die vraag te beantwoorden lopen allerlei andere interessante projecten. We weten nu dat de samenwerking tussen technologie en human touch het beste werkt. Dat zien we in e-healthoplossingen ook; guided e-health werkt het beste. We onderzoeken nu of we die human touch toch deels kunnen digitaliseren, zodat we meer mensen kunnen helpen. Zo werken we aan op artificial intelligence gebaseerde, slimmere chatbots. En er wordt geëxperimenteerd met een app die helpt om risicosituaties beter in kaart te brengen in het dagelijks leven, waardoor we de training mogelijk kunnen optimaliseren”, aldus Reinout.
“HET IS TIJD OM CGT EN CBM SAMEN TE VOEGEN, ZODAT BEIDE ELKAAR VERSTERKEN”
