De dataverzameling voor Feeling Safe-NL is nog in volle gang, maar er is al genoeg te vertellen over deze veelbelovende behandeling. Ze wordt gebruikt voor het verminderen van overmatig wantrouwen en achterdocht en is overgewaaid uit het Verenigd Koninkrijk. Kennisredacteur Maria Bekendam wilde er het fijne van weten; wat zijn vernieuwende aspecten, wat zijn de verschillen met CGT voor psychose, maar ook breder: hoe kan Feeling Safe-NL voor de (psychose)zorg in Nederland van toegevoegde waarde zijn?
Eva Tolmeijer en Birgit Seelen kunnen er alles over vertellen. Beiden zijn werkzaam als psycholoog binnen de Feeling Safe-NL trial en daarnaast bezig met het afronden van promotieonderzoek. Eva Tolmeijer voor het Feeling Safe-NL onderzoeksproject en Birgit Seelen voor de ontwikkeling en validatie van screeningsvragenlijsten voor de EPA-doelgroep.
Praktische modules
Verschillen met ‘gewone’ CGT zijn er genoeg. Feeling Safe is een modulaire therapie die zich uitsluitend richt op probleeminstandhoudende factoren in het hier en nu (zoals piekeren), terwijl CGTp een probleemformuleringsgestuurde behandeling is, waarin ook aandacht is voor het verleden. Aan de hand van korte CGT-modules, die de patiënt kiest uit een gepersonaliseerd menu, ga je binnen Feeling Safe werken aan het verminderen van de instandhoudende factoren. Birgit licht toe: “Feeling Safe-NL bestaat uit zes therapiemodules voor de belangrijkste instandhouders van overmatige achterdocht: beter slapen, minder piekeren, traumabeelden loslaten, veilig voelen met stemmen horen, zelfvertrouwen boosten en veilig genoeg voelen. Mensen bepalen zelf welke factoren ze willen aanpakken en in welke volgorde. De therapiemodules worden dan één voor één doorlopen. Elke module is een praktisch werkboek waarmee je samen aan de slag gaat.”
Andere focus
Feeling Safe is een interventie met een specifieke focus. Het uitgangspunt is dat verschillende probleeminstandhoudende factoren het vormen van nieuwe positieve herinneringen van veiligheid in de weg staan. Eva: “Door deze mechanismen één voor één aan te pakken, verminderen we de obstakels die het opdoen van nieuwe ervaringen van veiligheid in de weg staan. Als iemand bijvoorbeeld in een winkel staat en helemaal in beslag wordt genomen door nare gedachten over gevaar, dan kan hij op dat moment geen herinnering van veiligheid opslaan. Een belangrijke stap is dus om eerst die obstakels te verminderen, zodat iemand nieuwe ervaringen kan opdoen. Vervolgens ga je samen opnieuw die situaties in om bewijs te verzamelen voor veiligheid en nieuwe herinneringen van veiligheid op te bouwen. Eva: “Het gaat erom dat mensen hun dagelijks leven weer kunnen oppakken en dat ze zich veilig genoeg voelen om te kunnen doen wat ze in hun leven graag willen doen.” Het uitgangspunt van CGTp is breder, namelijk dat variatie de norm is, dat problemen altijd begrijpelijk zijn en dat er manieren zijn om probleeminstandhoudende patronen te doorbreken. Ook bij CGTp gaat het uiteindelijk om gedragsverandering en nieuwe ervaringen opdoen. De focus ligt hierbij alleen expliciet op het uittesten van negatieve verwachtingen in plaats van op het bewijs verzamelen voor veiligheid. Een genuanceerd, maar duidelijk verschil.
Nederlandse invloeden
De ‘NL’-toevoeging achter Feeling Safe is er overigens niet voor niets. Aan de Nederlandse versie zijn de modules over traumabeelden en de ondersteuning door een ervaringswerker toegevoegd. Beide zijn geen onderdeel van de Britse Feeling Safe. Birgit: “Simpelweg omdat indringende traumagerelateerde beelden heel belangrijke instandhoudende factoren zijn van overmatige achterdocht.” Eva: “Soms vragen mensen: maar hoe zit dat dan met de traumabeeldenmodule als de focus vooral ligt op het heden en de toekomst? In die traumabeeldenmodule kijken we vooral naar hoe herbelevingen en nare herinneringen, die zich ongewild opdringen in iemands dagelijks leven, bijdragen aan het gevoel van onveiligheid in het hier en nu. We helpen mensen om minder bang te worden van deze herinneringen, zodat de herinneringen steeds minder opkomen en hun ervaring van veiligheid groeit.”
Ervaringswerkers
De andere Nederlandse toevoeging – de samenwerking met ervaringswerkers – is een essentieel onderdeel van Feeling Safe-NL. Terwijl de psycholoog zich richt op het verminderen van de obstakels die gevoelens van onveiligheid in stand houden, werkt de Feeling Safe-NL ervaringswerker met mensen aan persoonlijk herstel. Zo werken beide professionals samen aan het bevorderen van het mentaal welzijn en aan een gevoel van veiligheid. Binnen Feeling Safe-NL wordt in de training voor ervaringswerkers onder andere aandacht besteed aan het bevorderen van ervaringskennis van patiënten op het gebied van de zes instandhouders. Eva vertelt enthousiast: “De materialen van de psychologen en ervaringswerkers zijn helemaal op elkaar afgestemd. Enerzijds heb je de therapiemodules die gericht zijn op het verminderen van de herstelobstakels en anderzijds heb je het herstelwerkboek en de herstelmodules die gericht zijn op het bevorderen van persoonlijk herstel.” De herstelmodules worden flexibel gebruikt; een herstelmodule is dus geen verplicht onderdeel, maar een hulpmiddel dat kán worden ingezet. In de praktijk blijkt de samenwerking tussen psychologen en ervaringswerkers een waardevolle combinatie. Eva: “We vernemen van collega’s dat ze de samenwerking leuk en leerzaam vinden. Ook van deelnemers horen we positieve geluiden.”
Knelpunten
Dat klinkt veelbelovend, maar zoals altijd is de praktijk weerbarstig. Eva en Birgit zijn uiteraard op de hoogte van het rapport Zinnige Zorg en wanneer hun de vraag over knelpunten in de huidige (psychose)zorg wordt voorgelegd, verschijnt op hun gezichten een grijns; hier hebben ze beiden een duidelijke mening over. Birgit: “Het uitvoeren van CGTp vergt goede training en het is best een intensieve behandeling. Je ziet patiënten minimaal één keer per week en tussen de sessies door zijn er opdrachten. Als therapeut moet je bij deze doelgroep vaak ook mee de straat op of je zoekt samen de context op waar de problemen spelen. Dat kan best arbeidsintensief zijn en voor capaciteitsproblemen zorgen. Het rapport Zinnige Zorg gaf aan dat er veel te weinig psychologen in de psychosezorg werken en dat veel van hen niet de benodigde CGTp-opleiding hebben gehad.”
Variatie als norm
Eva heeft er ook haar ideeën over. Los van de kwaliteit van de behandelingen, worden CGTp-behandelingen ook te weinig aangeboden. Ze licht toe: “Veel mensen krijgen überhaupt niet het aanbod om therapie te volgen. Als behandelende teams minder weten over CGTp, is het lastiger om het gesprek hierover aan te gaan en wordt het dus ook minder aangeboden.” Maar Eva ziet oplossingen: “Het helpt als we een beter gemeenschappelijk verhaal hebben over vastlopen in overmatig wantrouwen, hoe je eruit kunt komen en hoe je de weg naar veiligheid kunt terugvinden. Als een behandelaar een helder verhaal heeft en concreet aanhaakt op wat iemand beleeft, dan heb je een totaal ander gesprek met mensen. Het is enorm belangrijk dat mensen gezien en begrepen worden. De basis van CGTp is zo mooi, namelijk dat variatie de norm is, dat problemen altijd begrijpelijk zijn en dat er manieren zijn om probleeminstandhoudende patronen te doorbreken. Als we het alleen hebben over een therapie voor klachten, doen we CGTp echt tekort.” Doordat het bij de behandelaar door verschillende factoren simpelweg aan kennis en ervaring kan schorten, staan de verhalen van patiënt en behandelaar soms nog te veel tegenover elkaar. Eva: “Binnen het Feeling Safe-NL project proberen we die verhalen dichter bij elkaar te brengen door de nadruk te leggen op je onveilig voelen, last hebben van piekergedachten of weinig zelfvertrouwen; dat zijn dingen die ieder mens herkent. Op die manier kan vanuit beide kanten sneller worden gedacht: ik wil graag die hulp én die hulp kunnen we bieden!”.
Medicatie
Birgit legt de focus terug bij de patiënt. Een ander knelpunt is namelijk gemak. Birgit: “Medicatie innemen is makkelijker en vergt minder investering dan wekelijkse therapie waarbij je misschien pas na een paar maanden verschil merkt. Van mensen die moeite hebben om überhaupt op te staan in de ochtend en de dag door te komen, vraag je best veel tijdens therapie. Een groot deel van de patiënten komt via een crisis binnen en dan is er vaak al gestart met medicatie. Mensen kunnen dan alweer redelijk hun dag doorkomen en vervolgens wordt CGT soms niet eens meer genoemd, terwijl mensen zich bijvoorbeeld nog wel onveilig voelen.”
Geduld
Binnen CGTp en Feeling Safe-NL werken behandelaars en patiënten dus op verschillende manieren samen aan overkoepelende doelen: je veiliger en veerkrachtiger voelen en weer in staat zijn om te doen wat je graag wil doen. Maar voor de eerste resultaten is er nog wel wat geduld nodig. Momenteel is de werving van patiënten in volle gang binnen Parnassia, Antes, GGZ Oost-Brabant en Altrecht. Pas als de beoogde 190 deelnemers zijn geworven, naar verwachting in 2025, mogen de data geanalyseerd worden. Tot die tijd worden er geen analyses gedaan en dus geen voorlopige resultaten gedeeld. De Feeling Safe-NL studie is transdiagnostisch van opzet. Daarbij gaat het dus om overmatige achterdocht en het gevoel van onveiligheid en verminderd mentaal welzijn, los van DSM-classificaties.
Tipje van de sluier
Geen voorlopige resultaten dus, maar hoe wordt Feeling Safe-NL tot nu toe ontvangen door zowel behandelaars als patiënten? Eva en Birgit zijn al een tijdje bezig met het werven van patiënten en het geven van therapieën. Tot nu toe zijn ze positief gestemd. Eva: “Als we het specifiek op cijfers houden, merken we dat we op bepaalde locaties meer aanmeldingen hebben dan we kunnen aannemen. Er is veel enthousiasme om mensen te verwijzen. Op sommige plekken moeten we dus extra therapeuten trainen om ervoor te zorgen dat alle mensen een plek kunnen krijgen. Collega’s zijn in ieder geval erg positief over wat we doen. Ook bij presentaties over het onderzoek krijgen we terug dat de manier van praten over problemen binnen het Feeling Safe-NL project een fijne manier is om het erover te hebben. Birgit vult aan: “Van tevoren ligt al vast dat je een half jaar hebt voor het uitvoeren van de therapie. Wat ik merk is dat je van begin af aan sneller tot actie komt. De patiënt weet ook: dit moeten we in een half jaar met elkaar zien te doen. Maar dat heeft natuurlijk meer te maken met het feit dat het onderdeel is van een wetenschappelijke studie, dan dat het gaat om de inhoud van Feeling Safe-NL.”
Niet de ervaring, maar het proces
Eva wil nog specifiek stilstaan bij de ervaringswerkers. Eva: “Ieder mens heeft tot in zekere mate ervaring met instandhouders, zoals slecht slapen en piekeren. Maar ervaringswerkers zijn professionals die een traject hebben gevolgd waarbij ze leren om hun ervaringskennis te gebruiken om ruimte te maken voor het herstel van een ander. Helaas wordt nog vaak gedacht dat een ervaringswerker die ervaring heeft met ‘A’ alleen kan werken met een patiënt die óók ervaring heeft met ‘A’. Het idee is dat je veel bredere kennis hebt over herstelprocessen en dat je niet per se hoeft te matchen op ervaringen om iemand te kunnen ondersteunen. Het gaat erom: ervaringswerkers hebben moeilijkheden ervaren, doorstaan, zijn deze te boven gekomen en hebben zich verdiept in hun eigen én collectieve herstelprocessen. Hoe hebben zij een weg gevonden en welke (collectieve) ervaringskennis hebben ze opgedaan? Dat zijn ervaringen die voor patiënten heel waardevol zijn. Het geeft mensen weer hoop en perspectief. Herstellen wordt een leerproces waarbinnen ervaringen een bron van kennis zijn om moeilijkheden te doorbreken.”
Schroom voor psychose
Hebben de dames op basis van hun behandelervaring, met onder meer Feeling Safe-NL, nog een boodschap voor andere behandelaars? Birgit constateert dat er best wat angst heerst om te werken met mensen met psychose- ervaringen. Haar boodschap hierover is duidelijk: “Psychologische behandeling voor overmatige achterdocht is echt niet zoveel anders dan een angstbehandeling. Je hebt alleen een wat meer bijzondere inhoud en een behandelrelatie waarin het meer tijd kan kosten om vertrouwen op te bouwen. Ik hoop ook vooral de schroom voor psychosebehandeling in het algemeen te kunnen verminderen. Ik vind Feeling Safe-NL een enorme aanvulling en ik ben benieuwd of de resultaten ook inzicht kunnen geven in voor wie Feeling Safe-NL beter werkt en voor wie CGTp. Los daarvan vind ik het modulaire aanbod van Feeling Safe-NL prettig, omdat de therapiemodules heel toegankelijk zijn. Ze bevatten bijvoorbeeld verschillende video’s en ervaringen van anderen met de instandhouders. Bij CGTp moet je soms meer op zoek gaan naar materialen die passen bij hoe iemand graag wil en kan leren.”
Samenwerken
Eva ziet veel mogelijkheden in meer samenwerking met ervaringswerkers, andere disciplines en naasten. “Ik hoop dat dit nieuwe framework ervoor zorgt dat meer mensen toegang krijgen tot therapieën zoals Feeling Safe-NL. Voor ons als collega’s is het een mooie mogelijkheid om meer te kunnen samenwerken. Dit geldt niet alleen voor psychologen en ervaringswerkers maar ook voor andere collega’s, zoals sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV). Zij kunnen ook ondersteunen bij het (blijven) toepassen van behulpzame strategieën. Op die manier kun je meerdere disciplines invliegen en samenwerken om ervoor te zorgen dat mensen beter en duurzamer herstellen en datgene bereiken wat ze graag willen. We maken vaak een therapieteam met hulpverleners en naasten. Dat versterkt ook meteen het gevoel dat iemand er niet alleen voor staat en dat we het echt samen doen.”
