Veel behandelaars zijn overtuigd van het belang van shared decision making in de behandelkamer. Toch is de praktijk weerbarstiger, zo bleek na een korte rondvraag onder de aanwezigen tijdens het symposium ‘De waarheid over samen beslissen’. Patiëntvoorkeuren betrekken bij beslissingen in de behandeling lijkt in theorie logisch. Maar de vraag is: in welk opzicht? Zorgt het voor betere behandeluitkomsten, of gaat het effect vooral zitten in patiënttevredenheid?
Wat is er al bekend? Uit eerder onderzoek blijkt dat zorg die afgestemd is op patiëntvoorkeuren leidt tot minder uitval, meer patiënttevredenheid en betere uitkomsten. Maar zo eenduidig is het niet, want een recente meta-analyse liet géén effect zien op klinische uitkomsten bij patiënten met een psychische stoornis. Wél op drop-out en therapeutische alliantie.
Klik
Bovendien constateerden Ruth Waumans en collega’s van het Amsterdam UMC dat informatie over patiëntvoorkeuren bij jongeren en jongvolwassenen grotendeels ontbreekt. Zij includeerden voor hun studie 236 jongeren met depressieve klachten (DSM-diagnose was geen vereiste) tussen de 16 en 24 jaar om hun patiëntvoorkeuren te achterhalen. Dit werd gedaan door middel van een zogenaamd discrete choice experiment waarbij de deelnemers telkens hun voorkeur aangaven voor twee vormen van behandeling. De kenmerken die daarbij verschilden waren de therapievorm (individueel, groepstherapie of een combinatie), de wachttijd, de effectiviteit van de behandeling, de frequentie (bijvoorbeeld één individuele sessie per vier weken of groepstherapie met twee sessies per week), en de (on)mogelijkheid om de klik met de behandelaar te evalueren.
Wereldschokkend waren de resultaten niet, duidelijk wél. De jonge patiënten hadden een voorkeur voor individuele therapie boven groepstherapie, een hoge frequentie sessies (liefst één keer per week), een kortere wachttijd, een hoge effectiviteit en de mogelijkheid om de klik met de behandelaar te kunnen evalueren. Waumans adviseert daarom om in de praktijk aandacht te hebben voor de vijf therapeutfactoren (waaronder interpersoonlijke factoren en kritische zelfreflectie) en deze waar mogelijk te optimaliseren.
Middel en doel
Patiënten hebben dus duidelijk voorkeuren, ook jongere patiënten. Een logische vervolgvraag is dan wat het meenemen van patiëntvoorkeuren in de praktijk daadwerkelijk voor effect heeft. Eline Eigenhuis (klinisch psycholoog GGZ inGeest) en collega’s gingen middels een meta-analyse aan de slag met de vraag wat het aansluiten bij patiëntvoorkeuren doet voor de behandeluitkomst, therapietrouw en tevredenheid bij de behandeling van angst en depressie.
26 artikelen (alle RCT’s) zijn meegenomen in de meta-analyse. Patiënten in die studies, zo’n 3670 mensen in totaal, hadden voornamelijk last van depressie- en angstklachten (respectievelijk 73% en 15% van patiënten). Patiënten werden ófwel ingedeeld in een interventiegroep waarbij ze een voorkeur of keuze konden aangeven rondom hun behandeling, ófwel in een controlegroep waarbij ze die keuze níet konden aangeven.
Blijf samen beslissen
De resultaten uit eerder onderzoek worden deels herhaald, want ook hier kwam naar voren dat het rekening houden met patiëntvoorkeuren geen effect had op behandeluitkomsten voor depressie- en angstklachten. Wél was er een effect op tevredenheid en op therapietrouw; beide waren in de interventiegroepen hoger.
Het concept patiëntvoorkeuren is heterogeen, zo merken de onderzoekers op, dus het is van belang om het betrekken van patiëntvoorkeuren te beschouwen als een continu proces; voorkeuren kunnen veranderen. Deze meta-analyse van Eigenhuis laat zien dat patiënten meer tevredenheid ervaren en dat therapietrouw hoger is wanneer er wél aandacht is voor de patiëntvoorkeur. Als het aan de onderzoekers ligt, houdt het advies ‘samen beslissen’ dus stand.
History repeating
Met als doel meer in te zoomen op de behandeling van depressie, is door Vanessa van Buuren (klinisch psycholoog GGZ inGeest) en collega’s specifiek gekeken naar shared decision making (SDM) bij depressie. Met een systematische review en meta-analyse op basis van vijf studies onderzochten zij of SDM leidt tot meer tevredenheid, therapietrouw en een betere behandeluitkomst.
Het lag al in de lijn der verwachtingen gezien het onderzoek van Eline Eigenhuis, maar ook specifiek bij depressie blijkt dat SDM geen effect heeft op de behandeluitkomsten. Wél had het een positieve invloed op patiënttevredenheid. In deze studie had SDM geen effect op therapietrouw, maar volgens de onderzoekers is dat te wijten aan het kleine aantal studies (vijf) dat is meegenomen in de analyses. De spreker noemde nog een andere kanttekening: het begrip SDM wordt variabel toegepast. Sterker nog, er bestaan maar liefst veertig verschillende modellen voor SDM, zo blijkt uit een recent review-artikel!
SDM in zijn vele vormen is dus best zinvol voor de klinische praktijk, al was het maar omdat wederom blijk dat de patiënttevredenheid toeneemt. Meer onderzoek is nodig naar SDM bij verschillende vormen van psychopathologie en meer specifieke toepassingen ervan.
Samen Beslissen
Eén concreet voorbeeld van een specifieke toepassing is Samen Beslissen. Margot Metz van GGZ Breburg/Tilburg University heeft zich beziggehouden met de doorontwikkeling, implementatie en evaluatie van dit programma in acht ggz-organisaties in Nederland. Met een kwalitatieve studie heeft ze gekeken naar de ervaringen van patiënten hiermee.
Wat is Samen Beslissen? Zoals de naam al doet vermoeden, gaat het erom dat zorgverlener, patiënt en naasten in een gezamenlijk proces besluiten nemen over gezondheids- en behandeldoelen. Die beslissingen baseren ze zowel op basis van wetenschappelijke en professionele kennis en waarden, als op de wensen van de patiënt. Bij een goede implementatie verwachten de onderzoekers onder andere dat patiënten zich beter geïnformeerd voelen, een actieve rol nemen in besluitvorming en dat de patiënttevredenheid en therapietrouw toenemen.
ROM(men)
Om dit geheel kracht bij te zetten, is Routine Outcome Monitoring (ROM) als hulpmiddel onderdeel van Samen Beslissen. Met verschillende vragenlijsten wordt de situatie en de voortgang van de patiënt op meerdere momenten in kaart gebracht. Op basis van die vragenlijstuitkomsten spreken behandelaar en patiënt elkaar vaker en effectiever, zo is het idee.
Het klinkt allemaal goed doordacht, maar wat vinden de patiënten ervan? Metz en collega’s spraken 101 patiënten (19-79 jaar, 73% vrouw) door middel van interviews en focusgroepen over hun ervaringen met Samen Beslissen en ROM. Het werd duidelijk dat ze vragenlijsten waarderen als informatiebron, mits die vragenlijsten niet te lang zijn en passen bij de problematiek. En hoewel het voor de hand lijkt te liggen, benadrukken patiënten het belang van het bespreken van uitkomsten met de behandelaar en (eigen) inzage. Ook zien patiënten hierin graag ondersteuning voor behandelaars (in de vorm van scholing) en patiënten zelf (in de vorm van psycho-educatie). Al met al klinken vanuit de patiënten voornamelijk positieve geluiden over Samen Beslissen, met een aantal aandachtspunten. Neem eens een kijkje op de website SynQuest.nl voor meer informatie over lopend onderzoek en andere gepubliceerde artikelen over Samen Beslissen en ROM.
Uiteindelijk is een van de belangrijkste doelen van de onderzoeken die tijdens dit symposium besproken werden dat patiënten zich (meer) gehoord en betrokken voelen bij de behandeling. En voor patiënttevredenheid werpt SDM zeker vruchten af.
Sprekers
- Dr. Ruth Waumans, Amsterdam UMC
- Drs. Eline Eigenhuis, GGZ inGeest
- Drs. Vanessa van Buuren, GGZ inGeest
- Dr. Margot Metz, GGz Breburg en Tilburg University
