Afgelopen september promoveerde Martie de Jong op een onderzoek naar de behandeling van patiënten met een eetstoornis. Haar belangrijkste boodschap? Wees niet te terughoudend in het aanbieden van een richtlijn-behandeling. Ook niet bij complexe problematiek of comorbiditeit.
Transdiagnostisch
Een echte scientist-practioner. Dat is hoe klinisch psycholoog Martie de Jong zichzelf is gaan zien tijdens haar promotie-onderzoek. 10 jaar lang onderzocht ze de effectiviteit van cgt (COMET en CBT-E) bij patiënten met een eetstoornis. Vanuit een transdiagnostische insteek, omdat er volgens de psycholoog nu eenmaal meer overeenkomsten zijn tussen de verschillende eetstoornissen dan verschillen: ‘Emotieregulatieproblemen, eetregels, zelfbeeldproblematiek, perfectionisme, overstijgend zie je ze allemaal terugkomen.’ Een transdiagnostische kijk voorkomt volgens Martie bovendien indicaties op basis van DSM-labels alleen. Het gaat immers om de pathologie die eronder ligt. Dat betekent overigens niet dat Martie geen verschillen ziet tussen de specifieke eetstoornissen. ‘Ik zou het eerder willen benaderen als dimensie, met aan de ene kant de meer restrictieve, gecontroleerde dimensie, en aan de andere kant het controleverlies en impulsproblemen.’
Diversiteit
Een van de belangrijkste redenen om haar onderzoek te doen was voor Martie de gebrekkige toepassing van evidence-based behandelingen in het eetstoornissenveld. Een grote keur aan behandelingen, waarin beperkt wordt gewerkt met protocollen. Dat kwam ook duidelijk uit het onderzoek naar voren. Het goede nieuws is dat alle behandelingen in elk geval gestoeld bleken op cgt. In die zin lijken de kaders van de richtlijn in elk geval te worden gevolgd. Helaas wel met een grote diversiteit aan interventies en aanpak. Met name bij comorbiditeit zag Martie de diversiteit toenemen. ‘De comorbide stoornis wordt dan vaak integratief meebehandeld en er worden op individuele basis extra elementen toegevoegd aan de behandeling.’
Daar hoeft op zich niets mis mee te zijn. Uit Martie’s onderzoek blijkt namelijk dat deze zogenaamde treatment as usual-behandelingen (TAU) na 1,5 jaar even effectief zijn als de protocollaire transdiagnostische behandeling CBT-E. Maar met CBT-E werden de resultaten eerder bereikt, en dat terwijl de behandeling korter en minder intensief was. Volgens Martie pleit dat ervoor om niet te terughoudend te zijn in het aanbieden van de richtlijn-behandeling bij patiënten die dat nog nooit eerder hebben gehad. Ook niet bij meer complexe pathologie, omdat er geen aanwijzingen zijn dat meer zelfbeeldproblematiek, perfectionisme of interpersoonlijke problematiek interfereert met lange termijn verbeteringen in CBT-E. Mocht een dergelijke aanpak niet aanslaan, dan adviseert Martie aan de hand van zorgvuldige diagnostiek in kaart te brengen welke belemmerende factoren er eventueel zijn. Indien nodig kan vervolgens een aanvullende interventie ingezet worden. In dat opzicht spreekt Martie liever niet van of-of, maar én-én. Kort behandelen waar kan en langer waar nodig.
Tijdig signaleren
Het onderzoek heeft Martie naar eigen zeggen veel bescheidener gemaakt in haar klinische werk. ‘We zijn, en ook ik ben gewoon niet zo goed om bij de voordeur te voorspellen wie baat heeft bij welke aanpak.’ Juist daarom pleit ze voor een betere naleving van de richtlijnen. Wanneer resultaat uitblijft, is het volgens de onderzoeker goed mogelijk om snel te schakelen. ‘Uit onderzoek weten we dat vroege verandering de beste voorspeller is of iemand uiteindelijk van behandeling profiteert. Als er de eerste 6 tot 8 weken geen resultaat is, kunnen er tijdig aanpassingen worden gedaan.’
Bijkomend is het volgens Martie belangrijk om te kijken naar de commitment van de patiënt en zorgvuldig samen te beslissen. De belangrijkste vraag? Past de stap naar verandering op dit moment in het leven van de patiënt? ‘Sommige patiënten zijn nog niet toe aan deze stap. Door toch te behandelen, stel je een patiënt bloot aan onnodige risico’s en verschiet je je kruit.’ Natuurlijk is het daarvoor wel van belang om de context bij die beslissing te betrekken, zeker omdat er vaak ook veel somatische zorgen zijn. Het kan in dat kader ook helpen om na te denken over alternatieven. Zo kunnen ervaringsdeskundigen volgens Martie een mooie rol vervullen in het onderzoeken van waar iemand staat. Vanuit die ingang kan behandeling later alsnog worden ingezet.
Zelfbeeld
Een belangrijk onderdeel van Martie’s onderzoek richtte zich op zelfbeeldproblematiek bij patiënten met een eetstoornis. Volgens de onderzoeker is een negatief zelfbeeld eerder regel dan uitzondering. Bovendien vormt een negatief zelfbeeld een risico voor het ontwikkelen van een eetstoornis. De vraag is echter of er in de behandeling van de eerstoornis altijd expliciet aandacht voor moet zijn.
Het antwoord daarop lijkt nee. Uit Martie’s onderzoek blijkt namelijk dat de ernst van de zelfbeeldproblematiek niet voorspellend is voor de behandeluitkomst. Bovendien werd met de focale versie van CBT-E, die zich niet specifiek richt op zelfbeeldproblematiek, een beter behandelresultaat behaald op het gebied van zelfbeeld dan met TAU. Dat CBT-E ook zelfbeeldproblematiek meepakt, is volgens Martie niet onlogisch. ‘Een belangrijk deel van de interventie gaat over de overwaardering van lichaam en gewicht. Je leert patiënten om zelfbeeld aan andere dingen te relateren dan aan een getal op de weegschaal.’ Opvallend genoeg blijkt wel dat verbeteringen in het zelfbeeld van patiënten vaak al vroeg in de behandeling plaatsvinden, nog voordat het gaat over overwaardering. Mogelijk krijgt het zelfbeeld al een boost wanneer mensen vertrouwen krijgen dat iets waar ze al erg lang in vastlopen mogelijk wel kan veranderen.
Toch wijzen haar resultaten er ook op dat een expliciete interventie gericht op zelfbeeldproblematiek nuttig kán zijn. Met COMET werden namelijk betere effecten behaald op zelfbeeld dan met TAU. Omdat CBT-E niet direct is vergeleken met COMET, is het volgens Martie lastig een goed advies te geven over het al dan niet meebehandelen van een negatief zelfbeeld. Op basis van de huidige resultaten zou ze adviseren pas een add-on behandeling toe te voegen wanneer de zelfbeeldproblematiek stagnerend werkt.
Hoewel haar promotieonderzoek is afgerond, draagt Martie onderzoek nog steeds een warm hart toe. ‘Ik bespreek mijn onderzoeksbevindingen graag in onderwijs en supervisie. Juist omdat ik zelf ook behandelaar ben, landt het in de praktijk. Zo kom je ook niet in discussies terecht over ivoren torentjes. Volgens de richtlijnen werken, gaat niet over iets dat alleen in de onderzoekswereld is bedacht.’
Focaal of uitgebreid
Wie bekend is met de protocollen van Fairburn, zal ook weten dat er een uitgebreide variant van CBT-E is. In die variant is het mogelijk aandacht te besteden aan factoren als zelfbeeldproblematiek, perfectionisme en interpersoonlijke problemen. De wijze waarop Fairburn de interventie vorm heeft gegeven is echter vrij cognitief. Uit internationaal onderzoek blijkt vooralsnog weinig verschil in effectiviteit tussen de focale en de uitgebreide variant. Martie zou er zelf eerder voor kiezen om experientieler te werken. ‘Juist deze groep is enorm rationeel ingesteld. Je hoort ze vaak zeggen: ‘Ik weet het wel, maar ik voel het niet.’ COMET werkt veel meer met visualisatietechnieken, met voelen wat je al weet.
Ben je geïnteresseerd in de resultaten van Martie’s onderzoek? Lees haar proefschrift hier
